连续三年，每一年工作中我都遇到一个脐带脱垂的病人，并且均为头先露，宫口并未开大，短期内很难经阴分娩。但是最终新生儿出生后均未出现低的 Apgar 评分，原因是什么呢？看一下其中一个病例。
突发的脐带脱垂
这个病人是第一胎，因足月胎膜早破入院，当时没有宫缩没有其他的合并症，无阴道分娩禁忌。次日晨查看患者，患者夜间入眠好，内诊宫口容 1 指松，宫颈管展平，胎心正常，出现不规律的宫缩，但是宫缩特别弱，准备入待产室行小剂量催产素加强宫缩。病人从病房挪到平车上，然后推到待产室。转移到待产床上，待产室的助产士常规给病人检查宫口，这时发现阴道口脐带脱出，立即臀高卧位，连续电子胎心监护，吸氧呼叫医生。
1 分钟内我到场，立刻外阴消毒，内诊，脐带尚有搏动，但是搏动的非常的弱，70-80 次/分，那么这个时候腹部的胎心听诊胎心也是非常的弱，70-80 次/分，立刻给予留置尿管，膀胱灌注 500 毫升的盐水。这个膀胱灌注是加压灌注，所以 2—3 分钟，膀胱灌注完成。
胎头浮起脐带受压缓解，这个时候手仍然在阴道内感觉脐带的搏动慢慢恢复正常，140—150 次/分，腹部的电子监护提示胎心是正常的。
急诊产房就地手术
继续托举并固定胎头，但是手不能离开，因为离开脐带重新脱出，呼叫另外三位大夫急诊准备产房就地手术，通知手术室，器护麻醉大夫到产房以及和患者家属谈话签字，这三个事情是同步进行的，大约两分钟。开始手术，做下腹部正中切口，手术区域九点皮肤及皮下局部浸润麻醉成功，依次进腹，打开腹膜时排空膀胱，但是还纳脐带的手仍在阴道直到取出胎儿。新生儿 Apgar 评分 1 分钟，5 分钟，10 分钟均为 10 分。取出胎儿之后，给予冬眠一号全量入壶静脉滴注继续完成剩余手术。
疾病介绍
脐带脱垂分为隐性脐带脱垂和显性脐带脱垂，隐性脐带脱垂是于胎膜未破时脐带位于胎先露部 前方或 1 侧，也称为脐带先露。若胎膜破裂时脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部，称为显性脐带脱垂。脐带脱垂是严重威胁围产儿生命的产科急症，发生率为 0.1%-0.6%，大部分发生在足月分娩时 。如图：
显性脐带脱垂是产科中的急症，若脐带血流阻断超过了 7-8 分钟，可出现胎死宫内，以头先露最严重，足先露、肩先露较轻。头 位∶臀 位∶横 位 发 生 比 例 约 为 1：20：70。
Alouini 等研究发现脐带脱垂后胎儿分娩间隔时间 ( diagnosis delivery interval，DDI; 或 diag nosis delivery time，DDT) 关系着新生儿的预后，在越短时间 内终止妊娠，脐带动脉血 pH 值和新生儿 1、5 minApgar 评分 就越好，预示着新生儿的预后也越好。最佳的 DDI 或 DDT 是脐带脱垂发生后 20 min 以内。一旦发生脐带脱垂，我们立即要做的是解除脐带受压，缩短发现脐带脱垂后胎儿分娩间隔时间 ( diagnosis delivery interval，DDI）。
那么，一旦诊断脐带脱垂，我们首先要快速决定的是分娩方式。若宫口已开全，胎心存在，S =+2～+3，无头盆不称，短期内可经阴道分娩，头位行产钳或胎头吸引助产，臀位行臀牵引分娩。若宫口尚未开全，或短期内不能经阴道分娩，需立即就地产房行剖宫产结束分娩。这个时候，时间就是生命。因脐带脱垂行急诊剖宫产属于一级急诊剖宫产，要求 DDI＜30 分钟，而脐带受压脐带血流阻断超过了 7-8 分钟，可出现胎死宫内，所以，时间就是生命！
解除脐带受压、术前谈话签字、术前准备、麻醉器护到位同步进行。其中解除脐带受压最为重要也最紧迫，若短时间内脐带受压不能解除，胎心不能恢复或者胎心消失，急诊手术就失去了意义。
怎样处理？
以头位发生脐带脱垂为例，头先露，脐带受压最重，常规的应对措施臀高卧位、上推先露、还纳脐带仍然有效，但是若患者已临产，上推胎头同时还纳脐带至松弛状态是非常困难的，而且在还纳脐带过程中，可能导致脐带打折、堆积造成继发脐带血流阻断，从而延长胎心由异常恢复正常的时间，影响新生儿预后，严重时甚至可出现胎死宫内。
那么，臀高卧位后，医生右手五指张开于阴道内上举并固定胎头，同时行膀胱灌注，快速加压灌注只需要 2-3 分钟，膀胱灌注 500 ml 盐水，胎头可自然浮起离开盆壁，受压脐带恢复血流。脐带受压解除，并不需要一定把脱垂的脐带还纳入胎头以上，只需保持脐带松弛状态即可，减少对脐带刺激造成脐带痉挛，所以，产科医生阴道内固定胎头的手是不能移动的直到胎儿娩出。如图：
虽然抢救过程惊心动魄，虽然双膝跪倒的姿势如此艰辛，但是我们托举的是生命！
三年之内遇到三例脐带脱垂，均在产房就地急诊剖宫产，从决定手术到娩出胎儿不超过 5 分钟，新生儿均没有低的 Apgar 评分。
所以，脐带脱垂是产科的急症，解决办法是我们要立即缓解受压的脐带，决定最快且有效的分娩方式尽快娩出胎儿。臀高卧位，膀胱灌注是一个最简单，最有效也是最快的解除脐带受压的办法。另外，任何急症的抢救成功都不是一个人的神话，是一个团队互相默契配合的结果。
参考文献：
[1] 王志坚，芮 塬 . 脐带脱垂的预防及处理 . 中国实用妇科与产科杂志.2016 年 12 月低 32 卷第 12 期 ：1182-1185
[2] 谢 辛，苟文丽 ．妇 产 科 学 ［Ｍ］．北 京：人民卫生出版社，2013:136-141
［3］ Alouini S，Mesnard L，Megier P，et al． Management of umbili- cal cord prolapse and neonatal outcomes［J］． J Gynecol Obstet Biol Reprod ( Paris) ，2010，39( 6) : 471-477.
