遇到突发的脐带脱垂,我是这样处理的

2020-02-19 13:46 来源:丁香园 作者:​赵天皎
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连续三年,每一年工作中我都遇到一个脐带脱垂的病人,并且均为头先露,宫口并未开大,短期内很难经阴分娩。但是最终新生儿出生后均未出现低的 Apgar 评分,原因是什么呢?看一下其中一个病例。

突发的脐带脱垂

这个病人是第一胎,因足月胎膜早破入院,当时没有宫缩没有其他的合并症,无阴道分娩禁忌。次日晨查看患者,患者夜间入眠好,内诊宫口容 1 指松,宫颈管展平,胎心正常,出现不规律的宫缩,但是宫缩特别弱,准备入待产室行小剂量催产素加强宫缩。病人从病房挪到平车上,然后推到待产室。转移到待产床上,待产室的助产士常规给病人检查宫口,这时发现阴道口脐带脱出,立即臀高卧位,连续电子胎心监护,吸氧呼叫医生。

1 分钟内我到场,立刻外阴消毒,内诊,脐带尚有搏动,但是搏动的非常的弱,70-80 次/分,那么这个时候腹部的胎心听诊胎心也是非常的弱,70-80 次/分,立刻给予留置尿管,膀胱灌注 500 毫升的盐水。这个膀胱灌注是加压灌注,所以 2—3 分钟,膀胱灌注完成。

胎头浮起脐带受压缓解,这个时候手仍然在阴道内感觉脐带的搏动慢慢恢复正常,140—150 次/分,腹部的电子监护提示胎心是正常的。

急诊产房就地手术

继续托举并固定胎头,但是手不能离开,因为离开脐带重新脱出,呼叫另外三位大夫急诊准备产房就地手术,通知手术室,器护麻醉大夫到产房以及和患者家属谈话签字,这三个事情是同步进行的,大约两分钟。开始手术,做下腹部正中切口,手术区域九点皮肤及皮下局部浸润麻醉成功,依次进腹,打开腹膜时排空膀胱,但是还纳脐带的手仍在阴道直到取出胎儿。新生儿 Apgar 评分 1 分钟,5 分钟,10 分钟均为 10 分。取出胎儿之后,给予冬眠一号全量入壶静脉滴注继续完成剩余手术。

疾病介绍

脐带脱垂分为隐性脐带脱垂和显性脐带脱垂,隐性脐带脱垂是于胎膜未破时脐带位于胎先露部 前方或 1 侧,也称为脐带先露。若胎膜破裂时脐带脱出于宫颈口外,降至阴道内甚至露于外阴部,称为显性脐带脱垂。脐带脱垂是严重威胁围产儿生命的产科急症,发生率为 0.1%-0.6%,大部分发生在足月分娩时 。如图:

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显性脐带脱垂是产科中的急症,若脐带血流阻断超过了 7-8 分钟,可出现胎死宫内,以头先露最严重,足先露、肩先露较轻。头 位∶臀 位∶横 位 发 生 比 例 约 为 1:20:70。

Alouini 等研究发现脐带脱垂后胎儿分娩间隔时间 ( diagnosis delivery interval,DDI; 或 diag nosis delivery time,DDT) 关系着新生儿的预后,在越短时间 内终止妊娠,脐带动脉血 pH 值和新生儿 1、5 minApgar 评分 就越好,预示着新生儿的预后也越好。最佳的 DDI 或 DDT 是脐带脱垂发生后 20 min 以内。一旦发生脐带脱垂,我们立即要做的是解除脐带受压,缩短发现脐带脱垂后胎儿分娩间隔时间 ( diagnosis delivery interval,DDI)。

那么,一旦诊断脐带脱垂,我们首先要快速决定的是分娩方式。若宫口已开全,胎心存在,S =+2~+3,无头盆不称,短期内可经阴道分娩,头位行产钳或胎头吸引助产,臀位行臀牵引分娩。若宫口尚未开全,或短期内不能经阴道分娩,需立即就地产房行剖宫产结束分娩。这个时候,时间就是生命。因脐带脱垂行急诊剖宫产属于一级急诊剖宫产,要求 DDI<30 分钟,而脐带受压脐带血流阻断超过了 7-8 分钟,可出现胎死宫内,所以,时间就是生命!

解除脐带受压、术前谈话签字、术前准备、麻醉器护到位同步进行。其中解除脐带受压最为重要也最紧迫,若短时间内脐带受压不能解除,胎心不能恢复或者胎心消失,急诊手术就失去了意义。

怎样处理?

以头位发生脐带脱垂为例,头先露,脐带受压最重,常规的应对措施臀高卧位、上推先露、还纳脐带仍然有效,但是若患者已临产,上推胎头同时还纳脐带至松弛状态是非常困难的,而且在还纳脐带过程中,可能导致脐带打折、堆积造成继发脐带血流阻断,从而延长胎心由异常恢复正常的时间,影响新生儿预后,严重时甚至可出现胎死宫内。

那么,臀高卧位后,医生右手五指张开于阴道内上举并固定胎头,同时行膀胱灌注,快速加压灌注只需要 2-3 分钟,膀胱灌注 500 ml 盐水,胎头可自然浮起离开盆壁,受压脐带恢复血流。脐带受压解除,并不需要一定把脱垂的脐带还纳入胎头以上,只需保持脐带松弛状态即可,减少对脐带刺激造成脐带痉挛,所以,产科医生阴道内固定胎头的手是不能移动的直到胎儿娩出。如图:

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虽然抢救过程惊心动魄,虽然双膝跪倒的姿势如此艰辛,但是我们托举的是生命!

三年之内遇到三例脐带脱垂,均在产房就地急诊剖宫产,从决定手术到娩出胎儿不超过 5 分钟,新生儿均没有低的 Apgar 评分。

所以,脐带脱垂是产科的急症,解决办法是我们要立即缓解受压的脐带,决定最快且有效的分娩方式尽快娩出胎儿。臀高卧位,膀胱灌注是一个最简单,最有效也是最快的解除脐带受压的办法。另外,任何急症的抢救成功都不是一个人的神话,是一个团队互相默契配合的结果。

参考文献:

[1]  王志坚,芮 塬 . 脐带脱垂的预防及处理 . 中国实用妇科与产科杂志.2016 年 12 月低 32 卷第 12 期 :1182-1185

[2]  谢 辛,苟文丽 .妇 产 科 学 [M].北 京:人民卫生出版社,2013:136-141

[3] Alouini S,Mesnard L,Megier P,et al. Management of umbili- cal cord prolapse and neonatal outcomes[J]. J Gynecol Obstet Biol Reprod ( Paris) ,2010,39( 6) : 471-477.

编辑: 李静

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