现病史：患者女，23 岁，因「停经 34 天，下腹痛疼 20 h」入院。患者于 20 小时无明显诱因突感下腹剧烈痛，以右侧为甚，并呈渐进性加重，曾呕吐胃内容物一次，于我院急诊就诊，拟腹痛待排，行抗炎治疗好转，今晨 B 超示「右侧附件区 6.7×3.6 cm 低回声包块，边界清，内部回声不匀，可见不规则暗性液区」。门诊拟「1. 急性盆腔炎 2. 宫外孕待查」收入我科。
月经史：患者平素月经规则，14 岁，7-8/30 天，量中，色红，无痛经，停经后有轻微恶心感等早孕反应，G0P0A0， 未婚，有性生活史。
入院查体：生命体征平稳。腹平，腹肌略紧张，下腹部压痛及反跳痛明显，移动性浊音（-）。妇科检查：外阴发育良，阴道通畅，分泌物少。宫颈轻度糜烂，充血，无摇举痛，后穹隆不饱满。子宫前位，正常大小，质中，活动可，触痛明显。右侧附件区可触及约 5×4 cm 大小包块，压痛明显，左侧增粗，压痛（+）。
辅助检查：血常规：WBC：10.6×109/L，RBC：4.53×1012/L，HB：144 g/L；尿 HCG：弱阳性；B 超：右侧附件区 6.7×3.6 cm 低回声包块，边界清，内部回声不匀，可见不规则暗性液区。
思考：你认为患者应该诊断偏向于哪种疾病？如何确诊？
入院诊断：腹痛待查：1. 宫外孕？2. 急性盆腔炎？
考虑急性盆腔炎不能排除，入院后给予抗炎，及对症支持治疗。
Day 2
辅助检查：血 HCG：378.51 U/L 血β-HCG：62.37 U/L；血常规：WBC：12.8×109/L，中性粒细胞：90%，RBC：3.31×1012/L，HB：122 g/L；甲功：T3：0.52ng/dl，T4：32.93pg/ml，TSH：4.82 IU/ml；CA125：469.22u/ml，AFP：1.02 mg/ml，CEA：60 u/ml。
Day 3
B 超：子宫内径 6.0×3.9×4.8 cm，内膜厚 1.3 cm，内未见异常。右附件区可见 6.4×4.0 cm 肿块，呈混合性，回声不均，左附件区未见局限性包块，直肠子宫凹见 0.8 cm 积液。
考虑：异位妊娠，予杀胚保守治疗。
思考：现在的治疗正确吗？如果不正确你觉得该采用哪些治疗措施？
Day 7
复查血 HCG：1985.10 U/L，血 B-HCG 171.71 U/L；血常规：WBC：5.71×109/L， N：68%；B 超：宫内径 6.0×4.2×5.6 cm，内膜厚，内未见异常. 右附件区可见 6.0×4.2 cm 肿块，呈混合性，回声不均，左附件区未见局限性包块，直肠子宫凹未见积液。
思考：你认为此时该选择哪种治疗案？
杀胚保守治疗后，血 HCG 升高明显，包块增大明显。行剖腹探查术。
Day 8
手术记录：在连硬外麻下行剖腹探查术，术中见：腹腔内无积血，子宫前位，如孕 40+ 大小，软，两角部不对称，子宫后壁中，下部与直肠窝，乙状结肠粘连，右侧输卵管明显充血，表明有炎性颗粒附着，散在，如细米粒大，右卵巢约 6×5×4 cm 大小，椭园型，形状不规则，表面光滑，部分呈黑红色，与周围组织稍粘连；
左侧输卵管稍充血，卵巢正常，两侧输卵管及卵巢未见妊娠征象。钝性分离右侧卵巢及子宫与肠管粘连后，沿卵巢游离缘斜切开卵巢皮质层，剥离出巧克力囊肿，约鸡蛋大，余下卵巢组织有一黄体，约 2×1.5 cm，剥离出黄体。
思考：你认为该患者应是什么疾病？接下来该如何处置？
术后诊刮：于宫腔左角刮出绒毛组织，约 15 g，出血不多。
病理检查：1 腹腔内乙状结肠，盆底粘连，分解附着物，左卵巢组织；2 宫腔内清出物
诊断：1. 右卵巢子宫内膜异位症；2. 蜕膜组织
你想到了吗？
1. 患者经杀胚保守治疗后，血 HCG 升高明显，包块增大明显，故不能排除输卵管部位的滋养细胞疾病，因如为宫内早早孕，1 周后即 8 号 B 超宫腔应有改变。
2. 患者血象高, 抗感染治疗有效，不能排除阑尾处疾病或右附件的炎性包块，因 CA125: 469.22 u/ml，需考虑巧克力囊肿破裂并感染或上皮性的恶性肿瘤并扭转可能。
3. 宫外孕的四大临床特征：停经、阴道出血、腹痛及盆腔包块。该患者具备三项，但宫外孕无不规则阴道出血的患者临床上并不少见。如果患者入院时体温正常、无高热，可用一元论来解释；如果患者入院时有高热，则倾向于二元论解释，即：宫外孕合并感染。单纯的盆腔脓肿、阑尾脓肿基本可除外。如果考虑宫外孕，包块>3 cm 保守治疗效果差。
4. 该患者入院时既有腹腔镜探查指征，如果因为不能除外急性盆腔炎，予以抗炎治疗 1-3 天可行腹腔镜探查。
5. 该患者为 23 岁的未婚女性，所以治疗上除了要考虑宫外孕、盆腔炎，还要为她将来的生育能力从长计议。腹腔镜下分离盆腔粘连，静脉应用抗生素抗炎，对治疗急性盆腔炎疗效更好，尤其是未生育妇女。临床上遇见一些患者由于急性盆腔炎治疗不彻底，遗留下慢性盆腔炎伴不孕，再来做腹腔镜，由于盆腔粘连致密难以分离，术后再孕率并不高。
