病例分享|子宫内膜异位症癌变一例

2017-10-11 20:01 来源:丁香园 作者:胡蓉
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提到子宫内膜异位症,很少人会想到癌症,而最近胡医生所在的医院就刚刚接诊了这样一个病例:

女性,45岁,因发现下腹膨隆3月,下腹胀痛2天入院。患者13岁月经初潮,有痛经,不严重,无需服用止痛药物。10年前未婚时行双侧卵巢巧克力囊肿剥除术,术后1年结婚生育1子。5年前B超发现左卵巢囊肿约7cm,Ca125升高,考虑巧克力囊肿,建议手术,患者拒绝。随后未定期检查,近3年来自觉时有下腹胀,痛经加剧,未就诊。3月前发现下腹膨隆,未就诊,近2天出现下腹持续胀痛,无放射性痛,无恶心呕吐,无阴道流血流液。既往体健,无慢性病史。

入院查体: 一般情况好,浅表淋巴结无肿大,心肺正常,腹膨隆,可扪及一似足月孕大包块,不活动,有压痛,移动性浊音阴性。妇科检查: 外阴已婚已产式,阴道通畅,子宫后位,正常大小,盆腹腔被一足月孕囊性包块占据,上界达剑突下三指,压痛明显,活动度差。

辅助检查: Hb 105g /L,宫颈TCT: 未见上皮内恶性病变,Ca124 408U/ml,B超: 子宫5×5×6cm,盆腹腔内有一巨大混合性包块,直径约25cm,实质回声不均匀,内可见突起。

治疗经过:在全麻下行剖腹探查术,术中见一巨大包块占据盆腹腔,吸出大量棕褐色囊液,切除包块后见囊内有若干乳头状突起,术中冰冻提示:子宫内膜异位囊肿伴恶变,遂行卵巢癌根治术(全子宫+双附件+大网膜+阑尾切除+盆腔淋巴结清扫)。术后病理提示为右侧卵巢子宫内膜异位并低分化腺癌,盆腔淋巴结未见癌转移。术后第二天开始化疗,目前治疗随访中。

子宫内膜异位症的恶变率

子宫内膜异位症多发生于育龄期妇女,在人群中的发病率可达 10%~15%。其具有良性转移性疾病的独特状态,类似恶性肿瘤的生物学行为,如浸润生长、破坏性、易复发,并且在某些情况下可转移到淋巴结和超出腹腔的地方。有一部分内异症在组织学形态上会发生改变,成为卵巢癌。

实际上,据临床病例统计分析,卵巢内异症囊肿的恶变率是0.7%~5%,一旦恶变,预后较差。另有调查显示,日本女性卵巢癌患者中有0.7%的合并有卵巢子宫内膜异位症,达普通人群的23倍。内异症的内膜从良性到恶性的变化过程虽然是连续性的,但现有的医学手段并不能有效监测到这个过程,也许实际存在的恶变数据会高于现有数据。

引起恶变的可能高危因素

  • 雌激素——雌激素对恶变的影响存在争议,有研究发现雌激素促进子宫内膜腺体增生,是恶变的危险因素。有学者在研究中发现,存在恶变的患者中50%以上接受过雌激素替代治疗,但也有学者认为卵巢内膜囊肿的恶变与外源性雌激素无关。在部分恶变患者中,合并子宫肌瘤,子宫内膜癌或子宫内膜息肉的情况也有,而这些疾病都与自身雌激素水平高有关。

  • 年龄——年龄与内膜样囊肿恶变的风险呈正相关。恶变或合并卵巢癌的患者大多数年龄处于围绝经期,而且绝经后性腺外组织转化雌激素可能使原有子宫内膜异位症复发,有报道发现绝经后卵巢内膜囊肿的恶变率高达19.05%。

  • 病程长——Melin等人对6万多例内异症患者进行了研究,发现患内异症的年龄小或病程长的患者,发生卵巢癌的风险高。瑞典癌症研究中心也发现,随着内异症病程的增加,发生恶变的几率明显增高。

发生恶变的表现和检查特征

临床症状:卵巢内膜囊肿的症状主要有阴道不规则出血,痛经,不孕等,也有部分患者没有症状,仅在体检时发现盆腔包块。在发生恶变的早期,大多以迅速增大的盆腔包块为特征,出现盆腔压迫症状,如下腹坠胀,尿频,肛门坠胀等。还有的患者会出现痛经症状发生改变,突然加重。

辅助检查:

  • 影像学——并非卵巢内异症恶变的有力诊断依据,但是在一定程度对早期诊断有一定提示与帮助,当影像学提示包块内见乳头状结构时要警惕恶变可能。

  •  Ca125——有数据统计作为监测卵巢癌的手段,Ca125的准确率可达82.2%。有学者指出Ca125值超过正常值2倍时提示恶变的可能。

  • 病理检查——以前有过卵巢内异症手术史的患者病理切片中发现非典型子宫内膜异位症。非典型的子宫内膜异位症是近年来提出的一个阶段,不同于典型的子宫内膜异位症的定义。它被认为是癌前病变,和子宫内膜异位症相关的卵巢癌密切相关。然而,非典型的子宫内膜异位症的识别对于病理医生的要求较高,准确识别非典型子宫内膜异位症将有利于子宫内膜异位症恶变的早期检测。

卵巢内膜囊肿发生恶变时程度高,预后差,要重视定期检查的重要性,早发现早处理,以免延误病情。

参考文献:

1.Amemiya S, Sekizawa A, Otsuka J, et al.Malignant transfo rmation of endometriosis and genetic alterations of Kras and microsatellite instability[J] . Int J Gynaecol Obstet , 2004, 86(3): 371-376. 

2.Somigliana E, Vigano' P, ParazziniF, et al.Association between endometriosis and cancer:a comprehensive review and a critical analy sis of clinical and epidemiological evidence [J] . Gynecol Oncol, 2006, 101( 2): 331-341. 

编辑: 高瑞秋

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