七夕,我们看看今年的专家共识是怎么说女性避孕的

2018-08-16 20:02 来源:丁香园 作者:柳先廉
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常见女性避孕方式包括安全期、基础体温、屏障避孕(如阴道隔膜)、节育器以及各类避孕激素等。

但由于安全期和基础体温法失败率较高,而肌注或避孕药或皮下埋置激素类避孕装置临床使用受限,因此主要讨论口服避孕药及孕激素宫内缓释系统(LNG-IUS)。

口服避孕药

口服避孕药主要分为复方短效口服避孕药(COC)和口服紧急避孕药,但由于紧急避孕药不能作为常规避孕方式长期重复使用,因此,仅讨论 COC。

COC 主要通过抑制排卵、改变子宫内膜、子宫肌层、宫颈粘液等生理性变化,从而发挥避孕的作用。

COC 避孕具有可逆性且停药次月就可备孕,且随着激素类型的改进及剂量的调控,副反应明显减少,因此越来越常见。

此外,COC 还可帮助调整月经周期、治疗子宫内膜病变及减少经期腹痛等,所以常用于合并妇科疾病妇女的避孕。

子宫肌瘤患者

既往认为激素类避孕药会促进肌瘤生长,但随着 COC 的改良,子宫肌瘤由相对禁忌证变成了适应证。

现有证据表明,低剂量 COC 不仅不会促进肌瘤生长,还可能抑制其生长,同时减少月经量及出血时间。

子宫内膜异位症和子宫腺肌病

COC 是子宫内膜异位症相关疼痛和原发性痛经的一线治疗药物。

此外,对于子宫腺肌病相关疼痛和月经过多的治疗,以及子宫内膜异位症和子宫腺肌病术后疼痛的治疗和预防复发,COC 也有效。

子宫内膜增生

共识援引中国香港「子宫内膜增生临床管理指南」,因此建议不常规推荐 COC 避孕方法,但临床上有时也会使用。

子宫内膜息肉

研究发现,对子宫内膜息肉的患者,COC 不但能避孕也可以减少子宫内膜息肉术后的复发。但由于 LNG-IUS 更具有优势,因此共识里没有将 COC 作为首选,临床可使用。

排卵障碍性异常子宫出血(AUB-O)

对于已完成生育或暂无生育需求的 AUB-O 患者,COC 或 LNG-IUS 均可以达到避孕、月经周期调控及子宫内膜保护的作用。

但对于 PCOS 患者,COC 通过抑制卵巢和肾上腺活性可明显改善相关的多毛和痤疮等症状。

此外,连续性使用 COC 数月有利于急性止血和改善贫血症状,贫血改善后可改为周期性服用。

原发性痛经

COC 通过抑制下丘脑-垂体-卵巢轴,抑制排卵,抑制子宫内膜生长,降低前列腺素和加压素水平,可有效缓解痛经。

目前是原发性痛经的一线治疗药物。

盆腔炎(PID)

COC 中的孕激素有助于形成子宫颈黏液栓,降低细菌上行感染的概率。

使用 COC 期间,若发生急性 PID,建议继续服用直至抗生素治疗结束,这样可避免因 COC 停药后月经来潮而导致的盆腔充血,从而有助于 PID 的治疗。

人工流产术后即时口服

除了避孕,COC 还可修复子宫内膜,缩短人工流产后出血时间及减少盆腔炎症等。

产后避孕

COC 所含的雌激素可降低乳汁分泌量,也可能影响乳汁成分;另外,产后 3 周内仍处于 VTE 的高发期,COC 可能会增加产后妇女血栓发生的风险,因此,不作为产后避孕的首选方法。

WHO 推荐的使用时机为非哺乳妇女产后 21d 后,哺乳妇女产后 6 个月后。

此外,对于畸形子宫、瘢痕子宫、宫腔变形、大子宫等的避孕,COC 也优于节育器及 LNG-IUS(特殊的宫内节育器)。

LNG-IUS

LNG-IUS 含有左炔诺孕酮(LNG),目前 LNG-IUS 里 LNG 的释放年限为 5 年。

LNG 包被在曼月乐环的纵臂上,通过特殊的缓释技术,每日释放 20 微克 LNG,作用于子宫内膜,导致子宫内膜不能跟随卵泡发育过程中雌激素增长的步伐进行同步增厚,进而起到避孕作用。

由于低剂量的 LNG 持续、稳定的局部释放,使子宫内膜受到持续抑制,虽然卵巢仍正常工作,但子宫内膜不再随着卵巢的变化周期性增厚和脱落,导致一部分患者在使用一段时间后会出现闭经。

子宫肌瘤

LNG-IUS 不仅可抑制子宫肌瘤细胞的增殖还能诱导凋亡。LNG-IUS 可明显改善子宫肌瘤患者的月经过多症状,增加血红蛋白含量,并减小子宫体积。

WHO 推荐,不伴有宫腔变形的子宫肌瘤患者将 LNG-IUS 作为首选避孕方法之一。

对于黏膜下肌瘤患者,建议先行宫腔镜黏膜下肌瘤切除术后,再放置 LNG-IUS,可有效减少脱落率。

子宫内膜异位症和子宫腺肌病

LNG-IUS 的放置建议避开月经量多的时段,如果腺肌瘤较大、宫腔明显变大或者经量增多,则应先注射促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)3~6 个月,待子宫体积缩小后再放置,放置后坚持随访。

子宫内膜增生

对于无不典型子宫内膜增生患者,LNG-IUS 和连续性口服高剂量孕激素均可以有效逆转子宫内膜。放置后应每 6 个月随访 1 次,直至连续两次内膜活检阴性。

LNG-IUS 对子宫内膜增生的治疗效果优于口服孕激素,且使用者的出血模式更好、不良反应更少。共识推荐 LNG-IUS 作为无不典型增生患者的一线选择。

对于不典型增生患者,应首选手术治疗。但对于拒绝手术、希望保留生育功能者,应充分告知不典型子宫内膜增生存在潜在恶性以及进展为子宫内膜癌的风险,对其进行全面评估,首选推荐 LNG-IUS 或口服孕激素。

子宫内膜息肉

宫腔镜子宫内膜息肉切除术后放置 LNG-IUS 可减少月经量,并可预防子宫内膜息肉复发。由于它针对子宫局部作用效果较好,对全身组织影响小,因此优于 COC。

AUB-O

对于绝经过渡期 AUB-O 患者,由于 LNG-IUS 是宫腔局部缓慢释放孕激素,进入人体血循环的量较少,长期使用对围绝经期妇女的脂质代谢、肝功能影响小,且不增加心脑血管疾病风险。因此,特别适用于有 COC 禁忌及围绝经期女性的避孕、调经治疗,作为此类女性首选的避孕方法。

原发性痛经

LNG-IUS 通过缓放 LNG 抑制子宫内膜生长,使子宫内膜不利于受精卵着床进而有效避孕。此外,LNG 能使子宫平滑肌静止,从而缓解痛经。 

PID

对于有 PID 症状的妇女,应进行检查和治疗,直到症状缓解后再放置 LNG-IUS。

但对于发生 PID 的 LNG-IUS 使用者,LNG-IUS 并不会影响 PID 的临床治疗效果,因此治疗前无需取出 LNG-IUS。

人工流产术后即时放置   

负压吸宫术后子宫颈口松弛,易于放置,且妇女仍在麻醉或减痛状态,痛苦小,因此可即时放置 LNG-IUS。

即时放置的优势不仅使妇女落实了高效长效避孕措施,还可以避免妇女再次放置手术带来的身心伤害以及时间和经济上的负担。对于智力障碍的人工流产后妇女,即时放置 LNG-IUS 尤为适用。

此外,即时放置的 LNG-IUS 释放孕激素促使子宫颈黏液变稠,降低盆腔感染可能,但要注意人工流产不全以及放置时的穿孔及术后脱落可能。

产后避孕

约 0.1% 的 LNG 可通过乳汁分泌,但未观察到产后 6 周使用 LNG-IUS 对婴儿的生长发育有不良影响。

WHO 推荐的放置时机为:非哺乳产妇,产后 48 h 立即以及产后 4 周以上均可放置 IUC。哺乳妇女:IUD、LNG-IUS 推荐产后 48 h 以内或产后 4 周以后放置。

需要注意的是:如伴有产褥期感染,则严禁放置。

明天就是七夕了,愿大家有个美好的节日。

知识拓展:「点击链接」,查看完整版《2018 版女性避孕方法临床应用的中国专家共识》。

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编辑: 龚珠萍

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