慢性盆腔痛是一种常见、症状明显且治疗繁琐的疾病，严重影响着女性的生殖健康及生活质量。但是，由于关于慢性盆腔痛诊治的证据有限，目前尚无公认的指南，其诊治多需参考其他部位慢性疼痛的建议。为规范和促进慢性盆腔痛的诊治，美国妇产科医师协会（ACOG）于 2020 年 3 月在《OBSTETRICS & GYNECOLOGY》杂志上首次发表了《慢性盆腔痛》指南（No.218）。
该指南主要从背景和临床考虑及建议两个方面进行了探讨。其中临床考虑及建议共对与临床密切相关的八个问题进行了概述。
背景
由于目前缺乏对慢性盆腔痛定义的共识，因此阻碍了人们对慢性盆腔痛发生率和诊治疗效等的了解。ACOG 建议将慢性盆腔痛定义为源自于盆腔器官/结构的疼痛，且持续时间超过了 6 个月。它通常与负面的认知、行为、性和情感后果以及与下尿路、性、肠、盆底、肌筋膜或妇科功能障碍的症状有关。如果周期性盆腔痛也具有明显的认知、行为、性和情感后果，则也被认为是慢性盆腔痛的一种形式。
WHO 在 2006 年对高质量研究进行的系统回顾发现，非周期性疼痛的患病率约为 2.1% 至 24%，性交困难的患病率约为 8% 至 21.1%，而痛经的患病率约为 16.8% 至 81%。2014 年发布的最新综述使用了更为严格的定义（持续至少 6 个月的非周期性疼痛），发现患病率估计为 5.7% 至 26.6%。
慢性盆腔痛的机制目前尚不明确。最近的证据支持中枢敏化在永久性慢性疼痛综合征中的重要性。即当周围疼痛引起中枢神经元的过度反应时，就会出现中枢敏化，这会加剧疼痛感。
临床考虑及建议
1. 慢性盆腔疼痛患者的初始评估是什么？
建议详细的病史和体格检查，尤其是腹部和盆腔神经肌肉骨骼的检查，以评估慢性盆腔疼痛。体格检查时如果盆底肌肉压痛和腹壁压痛能够再现患者的疼痛，则增加了神经肌肉骨骼造成慢性盆腔痛的可能性。
2. 如果怀疑有非妇科病因，应进行哪些评估？
对导致慢性盆腔疼痛的常见非生殖疾病的评估筛查应包括间质性膀胱炎或疼痛性膀胱综合症、肠易激综合症、憩室炎和合并的情绪障碍（抑郁、焦虑）。
3. 盆底物理治疗、认知行为治疗和性治疗在治疗慢性盆腔痛中的作用？
慢性盆腔疼痛和相关的性交困难通常源自于肌筋膜和社会心理原因的综合作用，这两种情况都应在治疗计划中加以解决。建议单独或联合进行盆底物理治疗、性治疗或认知行为治疗，以治疗肌筋膜和社会心理病因以及其导致的慢性盆腔疼痛和相关性交困难。
4. 神经性药物在治疗慢性盆腔痛中起什么作用？
基于它们对其他神经性疼痛综合征的有效性，建议对患有神经性慢性盆腔痛的患者使用 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）。
5. 阿片类镇痛药在治疗慢性盆腔痛中起什么作用？
尽管阿片类药物在急性疼痛的治疗中有作用，但对于慢性盆腔痛，应首选非药物和非阿片类药物治疗。因为阿片类药物治疗会导致对潜在的病因的忽略，增加药物不良反应、耐受性或药物过量的风险，并可能导致阿片类药物的依赖性。
6. 什么时候适合让疼痛专家参与治疗或转诊进行慢性盆腔痛的多学科护理？
转诊给疼痛医学专家是女性慢性盆腔痛多学科治疗的一部分。咨询或转诊至多学科护理的时间应根据患者情况的复杂性、主要临床医生的专业知识和资源的可用性而个性化。
7. 程序化治疗在治疗慢性盆腔痛中起什么作用？
对于肌筋膜病因的慢性盆腔痛，程序化治疗可以与其他方式结合使用。建议单独使用触发点注射盐水、麻醉剂、类固醇或阿片类药物或与其他治疗方式结合使用，以改善肌筋膜慢性盆腔痛患者的疼痛和功能。各种来源的肉毒杆菌毒素注射对肌筋膜疼痛综合征的价值尚无定论。仅有有限的证据支持在慢性盆腔痛的治疗中使用腹腔镜宫骶神经消融术和骶前神经切除术。
8. 补充、替代和中西医结合治疗在慢性盆腔痛中的作用是什么？
需要来自随机试验的数据来评估针对其他慢性疼痛疾病研究的补充和中西医结合疗法对慢性盆腔痛也是否有效。但是，基于有益于非妇科慢性疼痛治疗的证据，可以考虑针灸和瑜伽来治疗肌肉骨骼病因引起的慢性盆腔疼痛。
9. 腹腔镜粘连松解在慢性盆腔痛的治疗中起什么作用？
不建议常规使用腹腔镜粘连松解治疗慢性盆腔痛。排除子宫内膜异位症、子宫腺肌病和附件疾病等妇科病因后，腹腔镜粘连松解术无助于治疗慢性盆腔痛。但是，粘连松解在特定情况下有一定的作用，例如松解肠狭窄和束缚子宫的紧密粘连。
推荐总结：
根据现有的证据，ACOG 对女性盆腔痛的建议如下。其中 A 级推荐是指具有良好和一致的证据支持；B 级推荐是指证据有限或不一致；C 级推荐是主要基于专家的共识。
（1）以下建议基于良好和一致的科学证据（A 级）：
不建议常规使用腹腔镜粘连松解术治疗慢性盆腔痛。
（2）以下建议基于有限或不一致的科学证据（B 级）：
1. 建议单独或联合进行盆底物理治疗、性治疗或认知行为治疗，以治疗肌筋膜和社会心理病因以及其导致的慢性盆腔疼痛和相关性交困难。
2. 基于它们对其他神经性疼痛综合征的有效性，建议对患有神经性慢性盆腔痛的患者使用 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）。
3. 基于它们对其他神经性疼痛综合征的有效性，建议加巴喷丁和普瑞巴林用于治疗神经性慢性盆腔痛。
4. 不建议使用阿片类药物治疗慢性盆腔痛。已经使用阿片类药物的患者应缓慢停药。
5. 建议单独使用触发点注射盐水、麻醉剂、类固醇或阿片类药物或与其他治疗方式结合使用，以改善肌筋膜慢性盆腔痛患者的疼痛和功能。
（3）以下建议主要基于共识和专家意见（C 级）：
建议详细的病史和体格检查，尤其是腹部和盆腔神经肌肉骨骼检查，以评估慢性盆腔疼痛。
对导致慢性盆腔痛的常见非生殖疾病的评估应包括筛查间质性膀胱炎或膀胱疼痛综合征、肠易激综合征、憩室炎以及并存的情绪障碍（抑郁、焦虑）。对于筛查上述任何一种疾病呈阳性的患者，可能需要进行额外的检查或转诊，以排除其他相关原因。
转诊给疼痛医学专家是女性慢性盆腔痛多学科治疗的一部分。应根据患者病情的复杂性、主要临床医生的专业知识和资源的可用性，决定个性化咨询或转诊多学科护理的时间。
基于有益于非妇科慢性疼痛治疗的证据，可以考虑针灸和瑜伽来治疗肌肉骨骼病因引起的慢性盆腔疼痛。
参考文献
[1] Chronic Pelvic Pain: ACOG Practice Bulletin, Number 218[J]. Obstet Gynecol, 2020,135(3):e98-e109.
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