单绒毛膜双胎妊娠可能存在一些潜在并发症，包括双胎输血综合症（TTTS），该疾病发展迅速，并且难以预测。TTTS 可能伴随子宫破裂，导致母胎死亡。目前已知子宫破裂的风险包括瘢痕子宫、高龄产妇、胎儿出生体重超过 4000 g。
为了提高 TTTS 合并子宫破裂的警惕性，北卡罗来纳大学妇产科学的 Smid 教授报道了一个急性 TTTS 合并子宫后段破裂的病例，并将文章发表在 American Journal of Perinatology Reports 上。
病例
患者女，42 岁，G4P1021，孕 21＋3周，诊断为单绒毛膜双羊膜双胎妊娠。入院前五天，被诊断为 TTTS 1 期 (胎儿 A 最大羊水池 (MVP) 为 1.7 cm，胎儿 B 为 13.3 cm，多普勒检查血管正常，两胎儿膀胱可见)，患者右上腹持续疼痛数天，合并呕吐。入院两周前，检查显示双胎羊水正常（胎儿 A 的 MVP 为 3.1 cm，胎儿 B 的 MVP 为 4.1 cm）。
患者两次在孕早期流产，之后因胎儿臀先露行剖宫产术。第二次流产后，患者行刮宫术和子宫镜检查，显示子宫腔内一切正常。患者剖宫产 6 周后，放入左炔诺孕酮宫内节育器（IUD）。由于该节育器埋入时可能引起子宫穿孔，患者述数年后取出 IUD 时，操作较为困难。
患者情况良好，无发热，生命体征正常，子宫分娩力计显示无宫缩，两胎儿心率正常。患者白细胞计数（WBC）为 8.9×109/L，血细胞比容（HCT）为 29.7%，尿检正常。患者初诊为肠胃炎，鉴别诊断包括亚临床绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、阑尾炎、尿路感染和肾结石。给予患者静脉输液和止吐剂治疗。
考虑患者持续性腹痛，建议患者行 MRI 检查，检查示患者阑尾，膀胱和肾脏均正常。在肝，脾和结肠旁沟周围有中等量游离液体。MRI 检查子宫瘢痕处，认为子宫完整。胸片检查和腹部超声检查均正常。入院两日后，患者发现有液体从阴道流出。窥阴器和超声检查均显示胎儿 A 胎膜早破。但患者无早产征象。建议患者选择期待疗法，给予患者抗生素治疗。行羊膜穿刺术，革兰氏染色，培养，建议羊膜腔灌注靛蓝胭脂红对胎膜早破予以确诊，被患者拒绝。
入院第二天，患者出现心动过速，心率为 130 次/分，WBC 为 18.8×109/L，HCT 下降至 26.7%。次日，患者尿量＜30 mL/h。血细胞比容下降至 21%。体格检查发现腹部触痛，腹膜刺激征，怀疑存在子宫破裂或其他腹内疾病，决定行开腹探查术，尽可能延长妊娠时间。鉴别诊断包括胎盘早剥、羊膜腔感染或 TTTS 相关并发症。由于 MRI 显示结肠周围存在游离液体，因此高度怀疑子宫破裂，羊水和血液漏出至腹腔。
进入手术室之前，双胎心音均可闻及。患者输入两个单位浓缩红细胞，行紧急开腹探查术，旨在确诊和治疗腹内并发症，延长患者妊娠时间。腹部中线垂直切口进入腹部，发现大量陈旧黑色血液。子宫下段触诊检查完整。子宫约 40 周大小，浆膜轻微水肿。子宫下段右前侧发现少量出血。未发现明显出血部位。术中超声引导下抽取羊水。再通过腹部切口进行分娩。
检查发现子宫下段左侧浆膜后部一撕裂口，浆膜活动性出血。多重八字缝合确保子宫下段止血。复查子宫前部，确定自发性出血来自宫底。由于止血不充分，决定行横向子宫切开术，娩出两胎儿（胎儿 A 体重为 468 g，胎儿 B 体重为 438 g）。术中确诊子宫后部破裂，延伸至左侧盆腔侧壁。在子宫直肠窝发现一长约 2.4 cm，直径约 0.2 cm 的褐色管状异物（图 1），并将其取出。使用连续缝合将后段破裂处缝合。左侧子宫动脉结扎缝合。止血后，将子宫放回并关闭腹腔。术后患者恢复良好，术后 5 天出院。
图 1. 子宫直肠窝发现异物
异物送病理科检验，具体是什么依然不清楚。
病例小结
本病例强调了诊断的难度和发生急性 TTTS 时母胎死亡的风险。在这个病例中，母体状况不稳定，表明患者存在腹腔内疾病，加之患者出现羊水过多的症状，不可能使用常规治疗方法处理 TTTS。剖腹探查的目的是为了治疗腹腔内疾病，再使用 TTTS 标准治疗延长妊娠时间。该患者的危险因素包括单绒毛膜双胎妊娠合并 TTTS 和羊水过多导致子宫扩张，并且极可能存在由于安放和取出 IUD 时导致的非典型子宫破裂。
该病例强调，当多个危险因素同时存在，包括一些不常见的导致子宫破裂的危险因素，如 IUD 安放和取出，非典型子宫破裂的风险将会增加。当存在严重腹痛，并且子宫扩张发展迅速时，应高度警惕子宫破裂的可能。
