丁香园论坛一直是医生学习讨论的好去处，这里有很多临床常见和不常见的病例，可以让我们讨论学习，避免踩坑。
近日在论坛看到一个题为「宫外孕 5 天后成宫内孕」的帖子，之前的临床工作中没有遇到类似情况，不禁好奇，到底是什么原因让跑偏的胚胎就回到子宫内的？带着这个疑问，我点开了帖子，帖子中写到：
因「停经 34 天，恶心呕吐」于门诊检查，尿 hCG 阳性，B 超提示：右附件区一混合性包块 2 cm 左右，无其他任何症状，考虑宫外孕收住院。
5 天后复查 B 超，包块为黄体血肿，宫内见小暗区。
当然，如果临床诊疗只到这里，不过是虚惊一场，不过继续往后看，发现端倪：
此时已经予应用米非及中药治疗。
请老师们指点指点，下一步怎么办？
米非司酮，我们都知道在药物 FDA 分级中属于 X 类药物，FDA 的药物公告（1990）中是这样解释 X 类药物的：已证实对胎儿的风险会超过它的任何益处。换句话说，是妊娠期间禁止使用的。
用用药助手查看一下米非司酮，显示如下：
吃了米非司酮，孩子还能留着吗？
这个患者是否有生育要求或者是不是多年不孕后的珍贵儿，帖子中并没有多做交代，那如果想要继续妊娠是否可能呢？《马丁代尔药物大典》中有一段关于米非司酮的描述：1. 在兔的研究表明米非司酮可致胎兔畸形，但在大鼠或小鼠中并非如此。已有报道，在孕妇单独应用了米非司酮或又决定继续妊娠，胎儿发育正常。然而，在 2 例报道中，应用米非司酮可能与胎儿畸形（包括并腿畸形）有关。
目前的观点是，从优生优育的角度考虑，不建议保留。
另外一点值得注意的是，确诊或疑诊宫外孕的患者禁用米非司酮，因为此时使用米非司酮及前列腺素终止妊娠无效。确定宫外孕时，在甲氨蝶呤单剂量治疗中加入口服剂量的米非司酮，可能降低治疗的失败率。这是题外话，不展开说。
宫内孕误诊为异位妊娠并不罕见
这样的情况并不是个例，其他人也遇到过楼主类似的这种情况。这个帖子中，@Candy 味道 站友就分享了三个宫内孕误诊/差点误诊的病例，每一个都令人深思。
1. 误诊为宫外孕，差点误治
患者结婚四年未孕，爱人是军人，长期两地分居，怀孕愿望很强烈，做 B 超门诊发现为宫外孕，入院后就按宫外孕处理了，上级医师给其常规胸片检查，后询问得知怀孕愿望强烈，无明显急腹症，其他药物推迟口服，逐渐观察宫内看到妊娠囊。
考虑到一次胸片剂量很小，对胚胎无明确致畸作用，允许保胎。患者出院后定期产检，一切顺利，顺利分娩一健康足月婴儿。
2. 术前诊断宫外孕，腹腔镜手术证实系误诊
患者以宫外孕入院，具体情况不详，患者及家属选择腹腔镜手术。术中探查发现未见输卵管增粗，卵巢有一囊肿，术中剥除囊肿，为黄体。术后阴道出血增多，妊娠囊在宫内又看到，但自行流产。
3. 十六年未孕，这次却意外受孕
因卵巢囊肿入院，拟行囊肿切除手术。术前常规检查肿瘤全项，结果示 HCG 数值偏高。问其是否有怀孕可能，患者一口否定，其结婚十六年未避孕从未怀孕，收养一女儿已经十岁。
追问性生活史，患者自诉考虑手术后需停止性生活一个月，入院前主动要求老公在一起，未避孕。
虽然 B 超未看到妊娠囊，但我们考虑还是有怀孕肯可能，且目前卵巢囊肿无急诊手术指征，故建议患者继续观察，如排除怀孕再手术。
患者要求在院观察，后宫腔内看到妊娠囊，高兴地办了出院，自己口称简直是奇迹。后定期产检，分娩一女婴，除了孩子一只手为六指，其余未发现异常。
总结：
对于无明显急腹症，怀孕愿望强烈的患者可以先期待治疗，甲氨蝶呤一类药物更要谨慎。病情、风险预先交代好，多种情况都沟通尽量到位。
事实上，宫内孕误诊为异位妊娠的病例一点都不罕见。在学术检索平台输入「宫内孕误诊」，可检索到 799 条结果。
图 1 学术检索截图
宫内孕易误诊为异位妊娠的原因
为什么有那么多医生会把宫内孕误诊为异位妊娠呢？总结各文献中的观点，除了两者临床表现相似等疾病特点因素的影响外，更重要的是以下两点：
1. 一朝被蛇咬十年怕井绳
异位妊娠，往往意味着大出血、出血性休克、病情严重、危及生命等高风险。这直接影响了医生的诊断思维，一遇风吹草动，就往往考虑异位妊娠的诊断。
笔者认为时刻保持这种警惕性是非常必要的，但是宫内孕和宫外孕治疗差别非常大，如果草木皆兵过度治疗就不好了。
2. 过于依赖辅助检查
这一条包括有两层意思：
其一，过于依赖 B 超等各项辅助检查结果，忽视了对病史、临床表现的全面认识。
其二，过于依赖某一次的 B 超等某一项辅助检查的结果，忽视了其他辅助检查结果，以及忽视了动态监测辅助检查结果的变化。
辅助检查是帮助临床诊断的工具，如果反过来被工具误导就不对了。
想要避免这一误诊误治，有何技巧？
为避免造成严重的难以挽回的后果，笔者从所查阅的部分文献中整理出了几点技巧，供大家参考：
1. 仔细询问病史、月经史
一般来说，受精 8～10 天，孕卵着床于子宫内膜，这时可在尿妊娠试验中获得弱阳性，而 B 超中的早期妊娠光环最早在停经 35 天可显示。但若孕妇合并盆腔炎，有时可在 B 超下探及与异位妊娠未破裂极其类似的图像，进而干扰医生的判断。
因此，准确询问病史、月经史极为重要，对于停经时间短的孕妇，宫外孕的诊断可能是假的。
2. 多个指标综合考虑
除了病史，辅助检查方面要综合考虑各个指标，如：β-HCG、血清孕酮、B 超等。
值得一提的是，血清孕酮在鉴别早期宫内妊娠与异位妊娠方面意义重大，若 ≥ 25nmol/L，可基本排除异位妊娠；而若＜5nmol/L，提示胚胎死亡。
3. 动态监测更为准确
正常妊娠早期，每 1.2～2.2d，血β-HCG 增加 1 倍，而异位妊娠者血β-HCG 倍增时间缓慢。
正常宫内妊娠，hCG 48 小时变化趋势如下：
初始 hCG 水平<1500 mIU/mL，预期增长率为 49%；
初始 hCG 水平介于 1500～3000mIU/mL 之间，预期增长率为 40%；
初始 hCG 水平> 3000 mIU/mL 时，预期增长率为 33%。
无论宫内宫外，若血清孕酮水平连续下降，提示流产可能。
早孕者 B 超下可能发现不了宫内孕的正常孕囊，也发现不了宫外孕的异常孕囊，反而很容易被卵巢囊肿、盆腔炎、黄体破裂等干扰，因此，更要慎下结论，要多观察、复查。
此外，对于无生育要求者，采取腹腔镜探查、诊断性刮宫术可非常明确地鉴别宫内妊娠与异位妊娠。这不属于本文重点讨论点，不在此赘述。
最后用站友@yangbei860731 在帖子中的观点结尾：
临床上没有手术的宫外孕其实都是临床诊断，都存在误诊的可能。
因此治疗干预要慎重，不可盲目用药，也不可因患者心急而迁就她用药。
每一位医生都难免有一些误诊误治，但真正愿意分享的并不多。感谢这位站友把宝贵的经验、教训分享出来，供大家引以为戒，共同提高，点击此处即可查看原帖（涉及专业讨论，帖子设置了认证医师、积分＞1 方能查看）。
参考文献
1. 付蓉, 鲁必芬, 梅长青. 早期宫内妊娠误诊为异位妊娠 13 例原因分析. 临床误诊误治, 2015(11):30-32.
2. 宋继荣, 张英, 辛云霞. 宫内孕误诊为异位妊娠 12 例分析. 中国妇产科临床杂志. 2002,3(1):57;38.
3. 王永颖, 祝晓梅. 宫内孕误诊为异位妊娠分析. 山东医药, 2005, 45(7):77-77.
