取卵时机如何决定效果最好？
自然排卵的发生是在促黄体激素 (LH)/促卵泡激素 (FSH) 峰后的 34～36 小时 ［1］。所以现在主流的观点认为较恰当的取卵时间是在 HCG 注射后 34～36 小时，但贾晓丽 ［2］的研究认为重组人绒促性素注射后 36～37 h 取卵，获卵率、MⅡ卵子比例、受精率均较 34～36 h 取卵高，卵裂率、优胚数、临床妊娠率有增加趋势。
龚绍琼 ［3］按照注射 HCG 后的不同取卵时间分组，A 组（n = 41）34～36 h 取卵，B 组（n = 589）36～38 h 取卵。以行常规 IVF-ET 或卵胞浆内单精子注射的辅助生育治疗周期为研究对象，以获卵率、受精率、临床妊娠率、早期流产率等为观察指标，回顾分析注射 HCG 后不同时间取卵对 IVF-ET 周期妊娠结局的影响。
结果：A 组获卵率、受精率均低于 B 组，差异均有统计学意义。A 组临床妊娠率低于 B 组，分别为 29.7%、40.5%；而其早期流产率则高于 B 组，分别为 18.2%、4.9%，差异均有统计学意义。故注射 HCG 后 36～38 h 取卵或能改善 IVF-ET 周期的妊娠结局。当然，大家要辨证的看这篇文章，这篇文章 A 组入组病人明显少于 B 组，且 HCG 的卵泡情况未详细描述。因本人所在生殖中心的数据较少，无法给出一个标准的取卵时间，我们一般也是 36 小时后取卵。
黄淑娟 ［4］探讨护理人员取卵日监测卵泡大小对体外受精-胚胎移植（IVF-ET）中卵子成熟及胚胎早期发育的影响。以取卵日 B 超监测的卵泡直径为依据，将卵泡分为大卵泡组：卵泡直径 18 mm 以上；中卵泡组：卵泡直径 15～17 mm；小卵泡组：卵泡直径 12～14 mm。通过以上研究，得出结论：在 IVF-ET 中, 手术室护士通过严密观察、监测卵泡的大小, 对实验室人员的详细告知, 实验室人员将获得的卵子严格按照大、中、小分类培养, 对优质胚胎的获得提供了良好的条件, 有利于提高卵子的成熟、受精和早期胚胎发育; 有利于提高体外受精-胚胎移植成功率。
当然，临床上穿刺小卵泡获卵的情况多见于高龄、卵巢功能减退的患者，其容易在卵泡直径较小时发生卵泡早排，为提高获卵率可选择在卵泡较小的时候注射 HCG 以便提前取卵。
王凤 ［5］ 自然周期取卵患者 HCG 日 LH 水平是影响获卵的重要因素, 上升支 LH 10～20U/L 诱导排卵（trigger）有利于获得成熟卵母细胞。当 LH>30U/L 后获卵下降，LH>40U/L 组获卵率最低，仅为 63.6%。高彦等［6］ 的研究认为 LH>30 U/L 时卵母细胞取卵前排出率高达 72.73%。LH<10 U/L 组获的优质卵母细胞率为 60%，低于 10～20U/L 组，预示 LH<10U/L 时 LH 峰尚未出现，卵母细胞可能尚未成熟。
术前阴道准备
王凯 ［7］ 在取卵术日仅仅用生理盐水 1000 mL 进行一次阴道准备不影响阴道准备的效果，不必在用生理盐水冲洗前先用 0.5% 碘伏 100 mL 冲洗阴道。但个人认为术前必须行阴道分泌检查，排除阴道感染以免导致取卵时盆腹腔感染可能。
术前麻醉
对于卵泡个数少的（≤ 5 个）且盆腔无明显粘连的，建议术前 30 min 给予度冷丁 50 mg 肌内注射，起到镇静、止痛的作用。但对于卵泡个数较多的（5 个以上）或盆腔有明显粘连的可选择杜冷丁或者推荐静脉麻醉（注明：以 5 个为界没有询证证据）。黄青 ［8］ 回顾性分析在异丙酚静脉全麻下和哌替啶镇痛取卵术的 IVF/ICSI 术患者后得出异丙酚静脉全麻下行取卵术可减轻不孕患者的痛苦，提高获卵率，对妊娠结局无影响。
静脉麻醉常用的麻醉药物为：丙泊酚联合瑞芬太尼或右美托咪啶联合地佐辛。最近的研究表示两种麻醉方案均可满足取卵手术无痛麻醉的要求，但右美托咪定复合地佐辛更少发生呼吸抑制，血流动力学更稳定，苏醒快速且平稳，患者与术者的满意度均较高，麻醉过程安全平稳，效果可靠，更适合取卵手术 ［9］。
术中卵泡冲洗
李欣等 ［10］ 研究了多次重复卵泡冲洗对所回收卵母细胞质量的影响，将卵泡冲洗次数 ≤ 3 次定义为合适的卵泡冲洗，>3 次则为过量卵泡冲洗，从卵母细胞成熟度和形态方面比较回收的卵母细胞质量。结果显示，经合适的卵泡冲洗获得的成熟卵母细胞多于过量卵泡冲洗，过量卵泡冲洗的卵子形态异常率明显增高。
但部分研究表明对微刺激方案的卵泡直接吸取组和卵泡冲洗组进行结局分析发现，卵泡冲洗的优胚率和种植率均优于直接吸取技术 ［11］。
周怡雯 ［12］ 研究了在自然周期取卵术中卵泡冲洗的价值。卵泡冲洗 1～3 次时，可以采集到 74.2% 的卵母细胞，卵泡冲洗 4～10 次，可采集到 96.7% 的卵母细胞，卵泡冲洗次数＞10 次时，可采集到另外 3.3% 的卵母细胞。由此得出结论：卵泡冲洗次数增加可以显著提高获卵率，并且所获卵母细胞在受精及胚胎发育方面无显著性差异。因此，在自然周期取卵术中卵泡冲洗是很有必要的。
有研究认为 ［13］：脉冲式冲洗可明显提高卵泡冲洗效率, 缩短手术时间及卵子与外界环境接触的时间, 降低卵子的形态异常率, 减轻患者痛苦。具体方法为：冲洗过程中根据卵泡大小将所需冲洗液以频率为 2 次/s，速度为 1 mL/s 的方式推注。
通过以上文献，我们可以选择在常规促排周期取卵时建议卵泡冲洗次数 ≤ 3 次；微刺激或自然周期取卵时建议增加卵泡冲洗次数；并建议采用脉冲式冲洗方式进行卵泡冲洗。
阴道超声引导穿刺取卵术的并发症及处理 ［14］
1.出血
阴道超声穿刺取卵术 (transvaginal ultrasound guided oocyte retrieval，TVOR) 是非直观操作，取卵时穿刺针必须经过阴道壁及卵巢，还有可能经过宫颈、盆腔静脉丛、膀胱和其他盆腔脏器，从而导致出血。
TVOR 造成的出血并发症主要包括阴道出血及腹腔内出血两种。对于穿刺点少量出血，多可用纱布压迫止血，腹腔内出血手术干预的可能性相对于阴道出血比例增大，但是腹腔内出血的发生率很低，为 0.08%-0.2% ，大多属于个例。随着诊疗技术手段的提高和诊疗者经验的丰富，部分手术也可以避免，相对减少了开腹或腹腔镜手术的可能性，趋向于保守治疗。
出血严重者可能为并发凝血系统疾病，临床中需加强对血小板降低的重视程度，术前需配合血液科医师积极治疗消除禁忌证方可进行取卵手术。
2.感染
阴道超声引导下穿刺取卵术后并发感染主要包括盆腔炎、输卵管卵巢脓肿、腹膜炎、术后不明原因发热及骨髓炎等。TVOR 后盆腔感染的发生主要与盆腔粘连相关。
感染高危人群主要包括子宫内膜异位症病史，输卵管炎症、输卵管积水，盆腔炎病史，盆腔粘连史，盆腔手术史等。
治疗：首选抗生素保守治疗，慎重选择手术治疗：①后穹隆切开引流；②开腹手术，尽量保留卵巢组织。③ 阴道 B 型超声阴道下输卵管卵巢脓肿抽吸。
3.腹腔脏器损伤
伴有脏器损伤的患者多在术后数小时内有临床症状，亦曾有报道术后因间接损伤在数日后被发现。
有子宫内膜异位症、盆腔粘连及多次卵巢穿刺病史的患者，以及超声探头的外部机械压力下，盆腔解剖结构有所改变，并且 B 型超声下识别某些脏器相对困难 (如输尿管) 患者取卵术中造成损伤脏器的风险增加，故对于术后主诉下腹痛的患者要首先考虑为卵巢损伤、出血的可能性，以及卵巢外的脏器 (如输尿管、盆腔血管) 的损伤。
治疗：视损伤脏器种类及严重程度决定治疗方法，如膀胱损伤多选择膀胱镜，输尿管损伤可选用输尿管支架管；盆腔血管损伤同出血的处理；肠道损伤同感染相关处理。必要时需开腹或腹腔镜手术治疗。
参考文献
［1］HOFF J D，QUIGLEY M E，YEN S S．Hormonal dynamics at midcycle：a reevaluation[J]．J Clin Endocrinol Metab，1983，57(4)：792-796．
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［3］龚绍琼．HCG 后不同取卵时间对体外受精-胚胎移植周期结局的影响．广东医学．2012．33(15)：2316-2318.
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［13］夏桂芬; 戴雪; 王春香; 孙艳; 孙丹萍; 辛永亮 ．脉冲式卵泡冲洗方法在不孕行经阴道穿刺取卵术患者中的应用．解放军护理杂志．2016．33(15)：72-74.
［14］姜婷（综述）; 李昆明（审校）．阴道超声引导穿刺取卵术的并发症及处理．医学综述．2014．20(7)：1274-1277.
