病例分享|腹腔镜下摘除 30 cm 卵巢囊肿

2017-08-14 14:16 来源:丁香园 作者:huhuanran
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如今,不断改进的成像技术和微创技术使得卵巢囊肿在早期已被确诊,因此临床上很难见到巨大卵巢囊肿。浆液性囊腺瘤是上皮性肿瘤中最为常见的类型。卵巢囊肿的治疗方法取决于患者年龄、囊肿大小和病理学性质,保守性手术(如卵巢囊肿切除术和卵巢切除术)适用于良性病变。

沙特阿拉伯利雅得的法赫德王储医学城妇产科学的 Saeed Baradwan 等报道了一个巨大卵巢囊肿的病例,文章发表在 Case Reports in Obstetrics and Gynecology 上。

病例

患者女,27 岁,单身沙特女性,于 2016 年在父母陪同下来到法赫德王储医学城门诊就诊。患者主诉腹胀两年余,伴定位不明确的腹痛。气喘逐渐加重,只能斜靠休息,导致睡眠时间减少。患者便秘,食欲不振,无呕吐或其他胃肠道症状和泌尿系统症状,无绞痛和晕厥发作。既往无手术史,无过敏史,无其他重大疾病史。患者拒绝使用任何药物。无家族肿瘤史。初潮年龄 11 岁,周期规律。

患者身高 157 cm,体重 71 Kg,BMI 28.8。体格检查:脉搏 79 次/分,血压 120/73 mmHg,呼吸 20 次/分。无黄疸,无水肿和淋巴结肿大。第二性征明显。腹部检查发现腹部膨胀,耻骨至上腹部可及巨大盆腔腹部囊性包块,腹围 106 cm,叩诊音浊音,无压痛。肠鸣音正常,外生殖器检查未见明显异常。

胸部平片未见明显异常。经阴道超声示巨大盆腔囊性包块,大小约 29×18 cm,但无法确定是否为实质或有分隔。子宫未见明显异常,子宫内膜厚度 10 mm。CA125 25.3 IU/mL,其他肿瘤标志物均在正常范围内。腹部 CT 显示右侧卵巢存在界限清楚的囊性病灶,大小约 15.6×26.3×31.7 cm(图 1)。最大可能是卵巢囊腺瘤,无腹腔骨盆和淋巴结转移。患者签定腹腔镜卵巢囊肿切除术知情同意书。告知其可能行卵巢切除术,必要时行开腹手术。

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图 1 腹腔 CT 显示起源于右侧卵巢的边缘清晰的巨大单纯性囊肿病灶,大小约 15.6×26.3×31.7 cm

术中,患者仰卧位,放置导尿管排空膀胱。脐部皮肤切开约 10 mm,应用 Hasson 方式进入腹膜。通过脐部切口放入 10 mm 套管针。可见右侧卵巢巨大囊肿,延伸至剑突水平。由于巨大包块挡住视野,未见肝脏。腹腔冲洗送细胞学检查。应用 10 mm 套管针从耻骨上导尿管直接进入囊肿,抽出 10050 mL 积液。抽吸时,发现一块巨大球状囊肿,类似凝血块,送细胞学检查。两套 5 mm 套管针从两侧下外方插入,使用钝性分离和对抗牵引将包块切除。

腹腔冲洗后未发现明显出血,卵巢边缘少量渗血,使用电凝止血。通过耻骨上的 10 mm 切口放入取物袋,并将切除的囊肿放入取物袋内取出后送病理(图 2)。卵巢囊肿减压术后,可见肝脏和卵巢无明显异常。子宫和左侧卵巢无明显异常。淋巴结未见增大。盆腔冲洗后未发现明显出血。手术时间 155 分钟。估计失血量较少。患者可耐受整个过程。离体囊肿大小约 31 cm,重 550 g(图 3)。囊肿总重约 11 Kg。术后患者恢复良好。

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图 2 囊肿壁通过耻骨上切口取出

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图 3 完全切除的囊肿大小约 31 cm

患者术后 2 天出院。建议患者随访 4 周。术后 28 天,患者体重 60 Kg,腹围 80 cm。细胞学检查恶性肿瘤细胞阴性。病理组织学检查显示卵巢浆液性囊腺瘤。患者术后完全恢复,日常活动恢复正常。

病例小结

小型卵巢囊肿常无症状,可在临床或超声检查中偶然发现。有时会引起疼痛或不适感。良性囊性肿瘤常见于子宫内膜、巧克力囊肿或单纯性囊肿。最常见的良性卵巢囊肿并发症为蒂扭转、出血和破裂。鉴别诊断包括功能性囊肿,大网膜囊肿、肠系膜囊肿、尿潴留、膀胱憩室、肾盂积水、囊性淋巴管瘤、肠复生囊肿和巨大子宫肿瘤。

上皮组织肿瘤中最常见的是浆液性囊腺瘤,良性浆液性囊腺瘤约占 75%,粘液性囊腺瘤约占 25%。不论是浆液性亦或是粘液性卵巢囊腺瘤,也不论是良性还是恶性,儿童极少发病。上述病例中的巨大卵巢浆液性囊腺瘤及其少见,且多为良性。关于巨大卵巢囊肿病例中,最能引起注意的是 1922 年,Spohn 报道的一个重约 148.6 Kg 的病例,和 1963 年 Symmonds 报道的重约 72 Kg 的病例。除此之外,1992 年 Zamora 等也报道一个重约 72 Kg 的病例,Farinetti 等报道了一个重约 23 Kg 的病例。

随着腹腔镜手术和微创手术技术的不断发展,其创伤小,更美观,并且住院时间短的优点显然更适用于巨大卵巢囊肿的切除,但是目前有关病例报道极少。可以考虑应用腹腔镜手术摘除的囊肿的最大尺寸是多少,目前尚无相关指南。对于年轻女性而言,主要目标之一就是保留生育能力和卵巢激素功能,并预防复发。根据病人自己意愿及医师评估,腹腔镜手术可安全应用于这部分人群巨大良性卵巢囊肿摘除。

如果巨大卵巢囊肿患者肿瘤标志物正常,且影像学表现为良性,可以考虑应用腹腔镜摘除囊肿。并且腹腔镜手术具有创伤小,预后美观,住院时间短的优势,尤其适用于年轻女性。

文章到这里,本该告一段落,可素,文章再看了几遍,总觉得怪怪的。大家觉得这个病例处理是不是有什么疏漏呢?欢迎 留言处 分享你的观点。我提供病例,你来点评。

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编辑: 高瑞秋

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