剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠组织种植于既往剖宫产瘢痕处，是一种比较少见的异位妊娠，也是剖宫产术后远期严重的并发症。
近年来，随着剖宫产率增高，二胎政策开放，超声诊断技术提高等，CSP 的发生率逐年增高。CSP 继续妊娠有很多风险，如自发性子宫破裂、胎盘植入、大出血甚至危及生命、子宫切除失去生育能力等。因此，大部分医生首选的治疗方案是：终止妊娠，保留子宫。目前治疗方法没有统一的标准，主要包括：清宫术、宫腔镜、腹腔镜、子宫动脉栓塞术、MTX 治疗。CSP 继续妊娠是否可行？特别是对那些怀孕困难，胎儿珍贵的患者，是医生值得思考的问题。我们一起来看如下的 5 个病例报道。
病例 1. Fatma Uysal 等人报道，土耳其的一名孕妇，29 岁，孕 3 产 2，2 次剖宫产史，闭经 8 周入院，无腹痛及阴道出血等症状。超声提示双胎妊娠，其一为宫内孕，另一胎囊位于子宫瘢痕处，胎芽长分别为 13 mm 和 14.5 mm，两胚胎均存活，剖宫产瘢痕部位胎囊外侧肌层较薄，子宫下段显示稍凸 (图 1)。
患者及家属商议后要求宫内胚胎继续妊娠。在超声引导下，将 1 ml 7.5% 氯化钾注入到切口处胚胎的心脏中。第二天，超声提示切口处胚胎胎心消失，宫内胚胎依然存活，子宫前壁峡部可见一形态不规则团块 28 × 36 mm。3 天后患者出院，继续妊娠，孕期平顺。孕 35 周出现规律宫缩，剖宫产娩一男活婴，2480 g。术中发现瘢痕处子宫不完全破裂，术中去除瘢痕处团块，病理结果为脱落的组织物。
图 1 超声显示宫内孕和瘢痕妊娠同时存在
病例 2. El-Matary A 等人报道，英国的一名孕妇，37 岁，入院时闭经 6 周，阴道少许出血，2 年前行剖宫产术。超声提示妊娠囊种植于剖宫产瘢痕处（图 2）。向患者告知风险，建议其终止妊娠，但患者拒绝早期人流术，坚持继续妊娠。每 2~4 周复查超声，没有严重的并发症。31 周时出现胎膜早破，超声提示低置胎盘合并剖宫产瘢痕处积液。密切监测感染指标和胎儿生长情况。
36 周时出现下腹痛、阴道出血及瘢痕处压痛，急诊行剖宫产术，术中发现胎盘完全粘连于子宫下段，人工剥离胎盘后子宫出血，应用宫缩剂等促进宫缩，B-lynch 缝合子宫，出血控制后转 ICU。但因阴道大量出血，再次手术切除子宫，患者恢复好，术后 6 天出院。
图 2 5 周大小的胎囊种植于剖宫产瘢痕处
病例 3，Ahmadi F 等人报道，伊朗的一名孕妇，41 岁，有剖宫产史，因继发不孕，行胚胎移植术后妊娠。闭经 6 周经阴道超声提示妊娠囊位于子宫下段剖宫产瘢痕处（图 3）。无腹痛及阴道出血等症状。11+5 周时复查超声，提示膀胱后子宫肌层厚为 6 mm（图 4），由于继续妊娠风险较大，建议终止妊娠，患者拒绝，要求继续妊娠。定期复查超声。32 周时行 MRI 检查，提示前置胎盘，无明显胎盘植入。38 周时行剖宫产，术中见前置胎盘及 30% 的胎盘植入。由于大出血，行全子宫切除术。患者于术后 3 天出院。
图 3 6 周大小的妊娠囊位于剖宫产瘢痕处
病例 4，Abraham RJ 等人报道，英国的一名孕妇，35 岁，有三次剖宫产史，停经 7 周，有下腹痛及阴道出血，通过超声和 MRI 诊断为 CSP。患者有三个女儿，想要一个儿子，坚决要求继续妊娠。孕 24 周胎膜早破，孕 28 周阴道大出血行急诊剖宫产术，术中见胎盘完全穿透子宫下段，下段肌层消失，采用子宫体部切开取出 865 g 男活婴，然后连同胎盘一起将子宫切除，术中出血 1500 ml。术后病理结果为胎盘植入。患者术后 6 天出院，新生儿住院 10 周，由儿科大夫随访。
图 4 MRI T2 矢状位提示妊娠囊位于剖宫产瘢痕内
病例 5，中国的一名孕妇（天津市中心妇产科医院计划生育科），29 岁，孕 4 产 1，2009 年行剖宫产术。入院时闭经 8+周，超声提示早孕，绒毛与肌壁界限尚清，未见横向血流，患者要求继续妊娠，出院。闭经 12 周超声提示 CSP（浆膜层向膀胱突起）（图 5），由于继续妊娠风险较大，建议终止妊娠，再次入院。行腹腔镜检查，考虑手术困难改开腹手术，行剖宫取胚术及双侧子宫动脉结扎术，术中出血 800 ml。术后输血 400 ml，患者术后恢复可。
图 5 考虑 CSP（浆膜层向膀胱突起）。并可见多个小囊，血流较丰富，可见多处横向血流，此处绒毛与肌壁界限欠清
目前大部分文献将 CSP 分两型：Ⅰ型（内生型）：种植于剖宫产瘢痕处的胎囊向宫腔内生长，有继续妊娠及成活儿出生的可能，但妊娠至中晚期可发生胎盘植入及严重出血等并发症。Ⅱ型（外生型）：胎囊植入到剖宫产瘢痕中，向膀胱和腹腔方向生长，B 超下见瘢痕处肌层菲薄。此型风险较大，在孕早期就可能发生子宫破裂等危及患者生命的并发症。
上述 5 个病例引发我们如下思考：
1. 如果是Ⅰ型 CSP，胎囊向宫腔内生长，提示有继续妊娠的可能。如果患者充分了解 CSP 可能的严重并发症仍坚持继续妊娠，临床医生应该向患者充分强调 CSP 的相关风险，孕期密切监测，尽早做好输血、介入手术以及剖宫产的准备，以减少产后严重的出血和其他并发症。
2. 如果是Ⅱ型 CSP，应根据患者情况个体化选择终止妊娠的方案。
3. 由于 CSP 的预后难以预测，期待治疗最终分娩活婴的病例报道极少， EL-Matary A 及 Abraham RJ 等人在文献中还是推荐在早孕期终止妊娠。
4. 有学者认为可以用超声测量胎囊与膀胱之间子宫瘢痕处肌层的厚度来预测子宫破裂的风险，但是由于目前报道病例数太少，此方法还没有确凿的证据。
5. 对于双胎妊娠，其中一胎位于宫腔内，另一胎位于原剖宫产切口处的妊娠，国内外文献只有个案报道，没有统一的治疗方法，医生要根据患者的选择，超声检查情况以及能否严密观察随访等情况，个体化选择治疗方案。
6. 上述 5 个病例，有 3 例做了子宫切除，但是病例中产妇及新生儿均存活。虽然 CSP 继续妊娠的病例非常少见，但是经验非常珍贵。
一点题外话
虽然国内外有继续妊娠的案例，但是也同时承担了非常大的风险，对于医疗水平和医疗资源的要求非常高，如果这些达不到的情况下，出于安全考虑，瘢痕妊娠建议及时终止妊娠。
参考文献
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[2]Fatma Uysal, MD, Ahmet Uysal. Spontaneous Heterotopic Cesarean Scar Pregnancy: Conservative Management by Transvaginal Sonographic Guidance and Successful Pregnancy Outcome. J Ultrasound Med 2013; 32:545–548.
[3]El-Matary A, Akinlade R, Jolaoso A. Caesarean scar pregnancy with expectant management to full term. J Obstet Gynaecol. 2007; 27:624-625.
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