病例
患者，24 岁，非洲女性，G4P3，因「停经伴呕吐 8+5周，右上腹疼痛 2 周」至二级医疗机构就诊，腹盆腔超声显示肝肿大，但是宫内或输卵管未见妊娠囊，尿妊娠阳性。因此，当地医生建议患者转诊至三级医疗机构。
患者未避孕，无性传播疾病史，无手术史。乙肝和丙肝病史不明，没有眩晕、乏力或黄疸。生命体征稳定：血压 120/60 mm Hg，脉搏 70 次/分，呼吸 16 次/分，体温 36.5°C，体重 59 kg。无贫血面容。深触诊右上腹柔软无抵抗感，但深吸气后有抵抗感，无压痛或反跳痛。患者子宫大小正常，没有附件肿块。Tchatou 学者等怀疑是妊娠期急性胆囊炎或急性病毒性肝炎。
另一腹盆腔超声显示，患者肝右叶上有一血管异质性肿块，大小为 42×38 mm，没有腹腔积血，没有附件包块。血常规提示轻度小细胞低色素性贫血 (10.2 g/L)，白细胞和血小板计数正常，肝脏转氨酶、肾功能均正常。患者血清β-人绒毛膜促性腺激素从 200 mUI/mL 上升到 3000 mUI/mL（48 小时以后）。盆腔超声没有见到妊娠囊。
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你已经有答案了吗？
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研究者最终的诊断是肝脏妊娠。因为患者血流动力学稳定和费尔南德兹评分支持药物治疗，临床医生选择用 1 mg/kg 的甲氨蝶呤肌注进行治疗。评估的，她在第 5 天出院。二周后，血清β-绒毛膜促性腺激素滴度为 15 mUI/mL。出院后一个月，患者未至医院复查。
这个妊娠部位有点特殊
腹腔妊娠占异位妊娠的 1.4%，其中肝脏妊娠是一种罕见而又严重的腹腔妊娠，容易发生漏诊或误诊。因此，雅温得第一大学的 Tchatou 学者等对肝脏妊娠的诊断和治疗进行了探索，并将文章发表在近期出版的 J Med Case Rep 杂志上。
腹腔妊娠是一种罕见的异位妊娠。肝脏的定位极为罕见。使用「肝妊娠」、「肝异位妊娠」、「原发性肝脏妊娠」作为 PubMed 的关键词，只有 21 例病例在英文文献中被报道，其中 4 个发生在非洲。在已报道的 21 病例中，仅 1 例采用药物治疗。
在这 21 例中，61.9% 的病例在入院或住院期间出现腹腔疼痛和腹腔积血症状。其他非特异性症状包括局限性右上腹部压痛、呕吐、闭经后右上腹包块等。这些症状常被误诊为普通外伤性肝破裂、畸胎瘤、输卵管妊娠破裂等。
血β－HCG 测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。此外，Ｂ超显像有助于诊断异位妊娠。然而，磁共振成像（MRI）的准确性更好，特别是在描述解剖区域、胎盘的精确定位以及确定胎盘是否需要切除的关键要素。血β－HCG 测定与Ｂ型超声相配合，对确诊帮助很大。因此，在对生育期的急腹症女性病人进行诊治时，临床医生除了详细询问病史及疼痛点定位检查外，更应该仔细完善Ｂ超检查和 HCG 检查，避免误诊。
肝脏妊娠的治疗是可变的。手术（无论是剖腹探查术还是腹腔镜手术）是最常使用的治疗方法。该技术面临的主要挑战是术中大出血。常见的处理方式包括肝动脉结扎，肝叶切除，网膜移植与肝脏填塞。研究人员在诊断性剖腹探查术中直接注射甲氨蝶呤或术前动脉栓塞，腹腔镜手术取出胎儿，术后剩余胎盘位置注射氨甲蝶呤等方式治疗肝脏妊娠。在这篇文章中，患者的血流动力学稳定且费尔南德兹得分良好促使医生选择侵入性最小的方法，即氨甲喋呤（1 mg/kg）肌注。因为血β－HCG 滴度减少了 15%，所以 7 天后重复此剂量，加强治疗。
时刻警惕肝脏妊娠的存在
作为临床医生，我们应该时刻警惕肝脏妊娠的存在。在肝脏妊娠治疗中，肌肉注射甲氨蝶呤是侵入性最小的方法。它或许是肝脏妊娠一个安全的治疗选择。
