子宫颈异位妊娠比较罕见，但是一旦漏诊，则会导致致死性的出血并且需要急症子宫切除。超声检查普及之后，子宫颈异位妊娠才得以能够早期诊断并且通过一些药物来获得保守治疗的成功。而对于已无生育要求的女性而言，子宫切除也是一种可行的手段。
目前关于异位妊娠的病例报道及病例分析已经有了很多，但异位妊娠行子宫切除的病例却并不太多。来自美国贝斯泰医学中心的 Alammari 教授等在 Obstetrics & Gynecology 上报道了一个保守治疗失败后行经阴子宫切除的病例。意在展示对于已无生育要求的女性以及保守治疗失败的女性，经阴子宫切除可以很好地替代开腹子宫切除，并对患者减小创伤。
病例
患者，女性，39 岁，G6P1A4L1，不肥胖。因阴道大量流血伴下腹疼痛进行性加重入院。根据末次月经推算，患者怀孕 71/7周。
患者既往有双向情感障碍、慢性背疼以及胃食管返流；并且有鸦片和可卡因滥用史。患者自述近期服用过海洛因并在入院时出现过戒断症状，通过尿液毒性试验证实了患者的说法。
患者接受过腹腔镜胆囊切除、腹腔镜卵巢囊肿切除术以及结肠镜检查，并有一次早产（经阴分娩、胎膜早破导致）、四次流产，其中包括两次人工流产。
患者入院时血流动力学稳定，没有急症手术指征。妇科检查可见血液顺着窥器向外喷涌，并可见宫颈变软、宫颈口扩张大约 1 cm。靠近宫颈口处可以触到并见到孕囊，但孕囊并没有掉出宫颈口外。
床旁经阴超声可见孕囊结构正常，大小约 1.7 cm，胚芽位于子宫颈，子宫腔内未见孕囊（图 1）。β-hCG 为 15081mIU/mL。
图 1 经阴超声发现子宫颈处有孕囊。子宫和宫颈，矢状位
在交待病情及可选治疗方案后，患者同意使用羊膜腔内注射或（和）全身应用 MTX 来进行保守治疗。医务人员首先在超声引导下向患者羊膜腔内注射 MTX50 mg，之后患者被收入院，接受多次全身 MTX 治疗，并加用叶酸解救治疗（第 1、3、5、7 天肌注 MTX 1 mg/kg；第 2、4、6、8 天四氢叶酸 0.1 mg/kg 解救治疗）。
在保守治疗后，患者β-hCG 不降反升，达到 29433 mIU/mL，且超声证实孕囊仍存在。随后患者又出现阴道自发流血，在讨论了进一步治疗措施（包括子宫动脉栓塞、重复羊膜腔内注射 MTX 及子宫切除）之后，病人选择了子宫切除。
通过与患者充分沟通，在患者入院 14 天后，医务人员对其进行了经阴道子宫切除。术中无并发症发生，出血量大约 100 ml。术中发现子宫颈已经变软，但结构仍保持完整。
手术切除标本如图 2，从子宫底到子宫下段大约 5.8 cm，宫颈长度约 4 cm。宫颈处有一大小约 3.0 X 2.9 X 0.5 cm 的棕褐色孕囊，滋养层组织已经入侵子宫颈管前后壁，并存在穿透性胎盘。子宫内膜里的蜕膜基质细胞分泌旺盛。病理证实患者为子宫颈异位妊娠。
图 2 子宫剖开显示孕囊侵入子宫颈管前后壁；蜕膜化的子宫内膜
患者术后无并发症发生，术后 1 天即出院回家。出院后随访患者恢复良好。
讨论：
子宫颈异位妊娠占所有异位妊娠的不到 1%，发病率大约为 1/9000，但其比输卵管异位妊娠更易造成致死性的大出血。临床主要诊断依据有：子宫颈变软并不对称扩大或有沙漏样外形；妊娠囊被限制并牢固附在子宫颈内膜；子宫内口关闭。但临床诊断是极其困难的，一项对 38 例子宫颈异位妊娠的病例报道显示临床正确诊断率只有 18%。
超声诊断依据主要有：子宫颈管内发现孕囊或者滋养细胞团块侵入宫颈内膜；在内膜与孕囊之间存在宫颈管（表示宫颈管内口关闭）；宫腔内没有发现孕囊。超声，尤其是经阴超声能帮助医务人员早期识别，其诊断准确性可高达 81.8%。
组织病理学的诊断依据主要是：胎盘附着处对面存在宫颈管腺体；胎盘与宫颈之间连接紧密；胎盘位于子宫血管平面以下或者在子宫前后面腹膜反折位置以下；子宫体处没有找到胎儿组织。
在超声普及之前，子宫颈异位妊娠往往被误诊为不全流产然后去进行人工流产。对于突发的大出血，有些患者会急症开腹切除子宫。后来，随着超声诊断的普及，保留生育功能的保守治疗得到普及。
这些保守治疗包括单次或多次的 MTX 治疗（加以叶酸解救）、超声引导下 KCl 或者 MTX 羊膜腔注射、宫颈扩张加气囊填塞以及动脉栓塞。保守治疗的普及使需要子宫切除的患者越来越少。
毋庸置疑，即便是患者已经没有生育要求，保守治疗仍旧应该是首先考虑的治疗方式。当患者保守治疗失败、病情比较严重或者没有条件进行严密监测，并且已经没有了生育要求时，就要考虑是否进行子宫切除。
在本次报道的病例中，患者保守治疗失败，并且身边没有能长期提供照料的亲属或朋友，医生考虑到她有药物滥用的历史，认真评估了患者的病情，决定对她进行经阴道子宫切除。除此之外，患者血流动力学稳定、间断性阴道流血，医生认为经阴道切除子宫能够早期结扎子宫动脉，应该能比开腹子宫切除能尽早控制出血。
总之，通过这个病例，来自贝斯泰医学中心的医生们认为经阴子宫切除能减轻患者负担并能尽早控制子宫血运。但要注意，妊娠晚期、急性出血以及怀疑胎盘增生的病人不能进行经阴道子宫切除。手术需要由有经验的医生主刀，并且要做好输血及改成腹腔镜手术的准备。
