死胎（stillbirth or fetal death）是指孕妇在妊娠 20 周以后，胎儿在子宫内的死亡。胎儿在分娩过程中的死亡称为死产，亦是死胎的一种。随着围产医学水平的不断发展，围生儿的死亡率持续下降。但是，胎儿死亡率的下降幅度远小于新生儿死亡率的下降幅度，目前死胎的发生率约占所有围生儿死亡率的 50%。因此，如何降低死胎的发生率仍是产科医生亟待解决的问题。
死胎的原因
1. 胎盘及脐带因素：如前置胎盘、脐带绕颈、胎盘早剥、脐带脱垂、脐带打结和急性绒毛膜羊膜炎等导致胎儿缺氧。
2. 胎儿因素：如胎儿生长受限、胎儿严重畸形、宫内感染、严重遗传性疾病、双胎输血综合征和母儿血型不合等。
3. 孕妇因素：严重的妊娠合并症和并发症，如妊娠高血压疾病、糖尿病、心血管疾病和抗磷脂抗体综合征等。子宫局部因素，如子宫张力过大或收缩力过强、子宫畸形和子宫破裂等原因。
临床表现
1. 胎心胎动消失，子宫不再继续增大，体重下降，乳房胀感消失。
2. 腹部检查发现宫高与停经月份不相符，无胎动和胎心音。
3. 胎儿死亡后，约 80% 在 2～3 周内自然娩出，若胎儿死亡后 3 周仍未排出易引起 DIC。胎死宫内 4 周以上 DIC 明显增多，可导致分娩时的严重出血。
诊断
B 型超声检查是诊断胎儿死亡最常用、最方便和最准确的方法。可显示胎动和胎心搏动消失。若胎儿死亡过久，可见胎儿颅骨重叠、颅板塌陷、颅内结构不清、胎儿轮廓不清和胎盘肿胀等。
死胎的处理
1. 死胎一经确诊，应尽早引产。无论胎儿死亡时间长短均应积极处理。原则是尽量经引导分娩，剖宫产仅限于特殊情况下使用。建议尸体解剖及胎盘、脐带、胎膜病理检查及染色体检查，尽力寻找死胎原因，做好产后咨询。
2. 胎儿死亡不久：可直接采用羊膜腔内注射药物引产或前列腺素引产，术前详细询问病史，判断是否合并易引起产后出血和产褥感染的疾病，如肝炎、血液系统疾病等，及时给予治疗。
3. 胎儿死亡超过 4 周：应常规检查凝血功能，包括纤维蛋白原、血小板计数、凝血酶原时间等，若纤维蛋白原<1.5 g/L，血小板<100×109 L 时，应给予肝素治疗，剂量为 0.5 mg/kg，每 6 小时给药一次，一般用药 24-48 小时之后即可使纤维蛋白原和血小板恢复到有效止血水平，然后再行引产，术前应备新鲜血，以防产后出血和感染。
4. 引产方法：包括米索前列醇，经羊膜腔依沙吖啶及高浓度催产素等，应根据孕周大小及子宫有无疤痕，选择引产方式。
（1）羊膜腔内注射药物引产：
① 常用药物为依沙吖啶（利凡诺），是中期妊娠（14～28W）引产最常用药物。
②利凡诺能够使子宫收缩频率和幅度均增加．在一定范围内呈现剂量依赖性，妊娠月份越大，对利凡诺越敏感，子宫收缩刺激作用越明显。
③若在妊娠晚期使用利凡诺可引起子宫强烈收缩，导致子宫破裂，故对于曾有剖宫产史的患者应慎用。肝肾功能不全者禁用。
④确定穿刺点：可使用 B 超确定羊水最大平面部位中点为穿刺点，并测量羊腹腔至腹壁距离作为进针深度。若盲法穿刺，则将子宫固定．在下腹部正中、宫底下两、三横指下方腹中线上为穿刺点，或在中线两侧选择囊性感最明显处为穿刺点。
⑤穿刺使用 7 号或 9 号腰穿刺针，从选择好的穿刺点垂直进针，经过两次明显落空感后即进入羊膜腔内。穿刺针进入羊膜腔内，拨出针芯，见羊水溢出。接上注射器，抽出羊水，若无羊水溢出，可于宫壁两侧轻轻加压或改变进针方向，或用 B 超确定穿刺针是否进入羊腹腔内。如抽出的不是羊水而是血液，重新更换穿刺部位。
⑥给药量以 50～100 mg 为宜，不能超过 100 mg。
（2）缩宫素引产：
①使用缩宫素前应先口服乙烯雌酚 5 mg，每日 3 次，连用 5 日，或者口服戊酸雌二醇 3 mg，每日 3 次，连用 5 日，以提高子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。②缩宫素加入 5%～10% 葡萄糖溶液中静滴，缩宫素浓度从 1% 开始，最高不超过 4%。
（3）米非司酮配伍米索前列醇引产：
① 米非司酮是孕激素受体拮抗剂，能够影响子宫动脉对胎盘血供，提高对内源性前列腺素的敏感性，且可使内源性前列腺素合成增加，导致蜕膜组织变性、水肿、出血、坏死，滋养细胞凋亡，蜕膜与绒毛膜分离，胎盘胎膜排出，同时能使宫颈的胶原纤维降解而发生溶解，使宫颈软化扩张。
②米索前列醇是人工合成的 PGE2 类似物，可使宫颈结缔组织软化，胶质降解，也可以引起子宫平滑肌收缩。米非司酮和米索前列醇联合应用，能缩短引产时间，减少胎盘胎膜残留，降低清宫率。
③适应证妊娠 16～24 周的引产，其副反应为胃肠道反应。
④禁忌证：哮喘、高血压、心脏病、癫痫、青光眼、血小板减少及严重贫血等疾病。
⑤WHO 和英国妇产科协会 (RCOG) 推荐使用 200 mg 米非司酮单次口服，36～48 h 后阴道用 400～800ug 米索前列醇，随后每隔 3 h 口服米索前列醇 400ug(最多服用 4 次) 用于终止中期妊娠。
（4）水囊引产：
① 是将水囊放置在于宫壁和胎膜之间，增加宫内压和机械性刺激宫颈管，诱发和引起子宫收缩，促使胎儿和胎盘排出的终止妊娠方法。适用于妊娠在 14～27 周要求终止妊娠。
②以下情况禁用水囊引产：瘢痕子宫、前置胎盘、宫颈发育不良或子宫畸形的患者。
③一般放置水囊后 12～24 小时可引起宫缩，成功率达 90% 左右。感染是水囊引产最常见和最危险的并发症，故术后应给予抗菌素预防感染。
（5）现有临床资料研究表明，比较几种死胎引产方法，口服米非司酮配伍米索前列醇是目前常用、安全、有效、成功率高、副作用小方法，应该是死胎引产的首选方法。一般死胎对缩宫素敏感性降低，故静脉滴注缩宫素引产成功率低。利凡诺引产胎膜残留机率大、产程长、出血多，增加产妇痛苦。水囊引产易引起孕妇感染。
5. 若死胎已近足月，宫口开大后应给予毁胎，以保护母体免受损伤。在引产的过程中若出现先兆子宫破裂需行剖宫取胎术。
6. 妊娠 28 周以后的引产方法应根据产科指南选择。
图 1. 死胎的诊治流程
一经确诊 尽早引产
妊娠 20 周以后胎儿在子宫内死亡称为死胎。常见原因包括母体、胎儿、胎盘和脐带等因素导致的胎儿缺氧。临床表现为胎动停止，胎心消失，子宫大小与相应妊娠月份不符。超声检查是确诊死胎最常用最准确检查方法。死胎一经确诊，应尽早引产。无论胎儿死亡时间长短均应积极处理。对于预防死胎的发生，临床要重视孕期宣教，定期产前检查，对高危孕妇重点监护，早期筛查严重遗传病及畸形，积极处理妊娠合并症和并发症，适时终止妊娠，以减少宫内死胎，降低围生儿死亡率。
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