腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠，每 10000 例会出现一例腹腔妊娠，腹腔妊娠分为原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见。继发性腹腔妊娠往往继发于输卵管妊娠流产或破裂、卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。腹腔妊娠往往有很高的死亡率。1942 年，Studdiford 建立了原发性腹腔妊娠的诊断标准：
（1）输卵管和卵巢均正常；
（2）无子宫腹膜瘘形成证据；
（3）妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。
近期，Watrowski 等扩展了经典的 Studdiford 诊断标准，他们报道了一例大网膜处妊娠胚胎侵入道格拉斯腔的病例。这也说明继发性腹腔妊娠并不局限于输卵管妊娠流产破裂后、卵巢妊娠和子宫妊娠而子宫存在缺陷破裂后，也可以继发于其他的异位妊娠点的原发性胚胎植入。
一般来说，输卵管异位妊娠 7 周前很少出现大出血，但大网膜和子宫骶韧带异位妊娠在妊娠 5 周时可能出现大出血。本文由 Mamoru Tanaka 等发表在 Clinical Case Reports 上，主要报道了 2 例关于异位妊娠早期大出血的病例，旨在研究异位妊娠胚胎植入点与出血的关系。
病例一
女性，43 岁，G1P1，因约 5 周的月经不调和下腹部疼痛急诊入院。既往月经周期规律，周期为 30 天，有剖腹产史，无不孕治疗、宫内节育器使用、性传播疾病等相关病史。一般检查：无发热，意识清晰，血压 80/20 mmHg，存在弥漫性腹部压痛反跳痛，尿 hCG 检测结果阳性。
盆腔检查显示：子宫大小正常，无外阴出血。超声检查显示：大量腹腔出血，左侧黄体囊肿，宫腔内未见妊娠囊，无附件病变。实验室检查：血色素 8.2 g/dL，红细胞比容 25.6%。疑似异位妊娠破裂，急行开腹探查。
病例二
女性，36 岁,G1P1，因约 5 周的月经不调和午后下腹部疼痛急诊入院。既往月经周期规律，周期为 28 天，顺产史，无不孕治疗、宫内节育器使用、性传播疾病、手术等相关病史。一般检查：无发热，意识清晰，血压 92/52 mmHg，存在弥漫性腹部压痛反跳痛，尿 hCG 检测结果阳性。盆腔检查显示：子宫大小正常，无外阴出血。
超声检查显示：道格拉斯腔处出血，右侧黄体囊肿，宫腔内未见妊娠囊，无附件病变。实验室检查：血色素 14.1 g/dL，红细胞比容 41.3%。疑似卵巢出血或输卵管妊娠破裂，因患者生命体征稳定，建议住院观察。次日，患者血色素下降到 8.9 g/dL，红细胞比容下降到 25.8%。超声检查显示：腹腔出血增加。实验室检查：hCG 2046 mIU/mL。随后行腹腔镜检查。
结果与随诊
病例一
剖腹探查显示：在吸出 1900 mL 腹腔液体后，并未见子宫穿孔、附件和道格拉斯腔异位妊娠。进一步探查发现，出血点位于膀胱子宫处腹膜，随后切除（图 1）。尽管未确定切除组织性质，在确定无其他出血点后结束手术。术后当天血清 hCG 为 3531 mIU/mL，术后一天降低为 1601 mIU/mL，术后 6 天降为 171 mIU/mL。术后当天血清 HB 和 Hct 水平为 10.2 g/dL 和 30.0%，术后 6 天升高为 11.6 g/dL 和 33.8%。病理学诊断显示：切除组织为滋养细胞和蜕膜，伴有血栓。
图 1：在病例一中，进行剖腹探查。术中发现腹膜上一淡红色进行性出血点，位于膀胱子宫陷凹处。
病例二
腹腔镜探查显示：左侧膀胱子宫陷凹处可见 30 mm 的出血组织（图 2A）。右侧黄体囊肿，但无卵巢出血。盆腔内未见其他疑似的异位妊娠点。随后切除出血组织和相邻腹膜。手术发现该病例满足 Studdiford 原发性腹腔妊娠的诊断标准。患者术后一天血清 hCG 降低为 1384 mIU/mL，术后 6 天降为 92 mIU/mL。术后一天血清 HB 和 Hct 水平为 10.1 g/dL 和 30.5%，术后 7 天升高为 10.2 g/dL 和 31.6%。病理学诊断显示：切除组织为滋养细胞和蜕膜，伴有血栓（图 2B）。
图 2. 在病例二中，进行腹腔镜探查。（A）术中发现腹膜上一淡红色进行性出血点，位于膀胱子宫陷凹处。（B）病理学检查：膀胱子宫陷凹左侧一囊性肿块检查可见滋养细胞和蜕膜，伴血栓。
在异位妊娠中，5 周内出现大量出血非常罕见，而出血多出现在妊娠 7 周以后。腹腔妊娠导致的孕产妇死亡率极高，故而应迅速诊断，及时治疗。腹膜妊娠诊断多行剖腹探查和腹腔镜探查，电脑断层扫描、高分辨率 CT 和 MRI 也可有助于早期诊断。早期腹腔妊娠的诊断十分困难，有报道显示腹膜妊娠最佳的治疗时间为妊娠 10 周以内，而这些患者均在妊娠 5 周出现大出血。相反，Saxon 等报道输卵管异位妊娠的最佳治疗时间为妊娠 6.9±1.9 周，而 Mol 等则认为异位妊娠时间大于 7 周会增加输卵管破裂和进行性出血的风险。
与输卵管妊娠相比，腹膜妊娠可能导致突然严重的大出血。异位妊娠的胚胎植入点与诊断的难易程度、并发症和生命高危相关。当腹腔镜无法找到胚胎植入点时，需要二次手术进行定位。而二次手术存在高度创伤性，也会导致诊断的延迟，造成更严重的出血。
整合以往的文献报道，研究者认为出现大量腹腔液体和腹部疼痛，但 hCG 水平低、子宫内未见妊娠囊、不伴有外阴出血等症状可在妊娠早期提示腹膜妊娠。此外，与经腹手术相比，腹腔镜更安全、恢复时间更短。
