绒毛膜癌是一种恶性肿瘤，其特点是滋养细胞异常增殖，无绒毛结构。25% 的绒毛膜癌发生于人工流产或输卵管妊娠后，25% 与足月妊娠或早产有关，剩下的 50% 继发于葡萄胎。
妊娠性绒毛膜癌发生在子宫以外部位十分罕见。原发病灶可以出现于卵巢、输卵管、大网膜、肺和肝脏部位。由于病变部位不同，绒毛膜癌临床表现也十分多样。例如，肺部病灶可能导致咳嗽和咯血，脑部病灶可能引起头痛和视力障碍。而如果原发病灶在腹腔，则可能表现出类似异位妊娠的临床症状，包括腹痛和内部异常出血。而位于子宫的原发病灶常常会转移到肺部、肝脏、脑部、阴道和消化道部位。
本病例患者的原发病灶位于子宫，发生子宫浆膜转移，这种转移部位极为罕见。这是第一个妊娠性绒毛膜癌转移至子宫浆膜的病例。日本自治医科大学妇产科 Yuji Takei 教授将该病例发表在 ONCOLOGY LETTERS 杂志上。
病例
患者女，30 岁，G2P1。患者病史和家族病史无特殊。因被诊断为稽留流产，孕 10 周时行刮宫术。宫内发现有胎儿组织存在，未发现葡萄胎。患者出现少量持续不规则的阴道出血。刮宫术三个月后，患者因妊娠试验阳性伴腹痛到日本自治医科大学妇产科就诊。
盆腔检查和经阴道超声未发现孕囊和胎儿，考虑患者孕早期稽留流产。由于腹痛症状较轻，选择进一步观察。当时超声检查并未提示存在妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）。患者两天后因腹痛和流血症状加重再次来院就诊。经阴道超声显示宫内无孕囊，膀胱子宫凹陷和直肠子宫凹陷发现血块。因怀疑异位妊娠破裂，当天行手术治疗。
查患者 hCG 为 12000 mIU/ml。剖腹手术发现子宫直肠凹陷存在大量血块。腹内失血量约为 550 ml。子宫底发现一 20×10 mm 肿块，表面不断渗血（图 1）。拟诊为腹膜内妊娠。肿块和邻近子宫肌层被切除。患者双侧输卵管和卵巢正常，患者术后状况良好。
图 1. 肉眼观子宫浆膜转移灶。肿块约 20×10 mm 大小，突出左侧子宫底浆膜表面，伴渗血
但是患者术后第 6 天查血 hCG 值为 10000 mIU/ml，切下的样本检查并未发现绒毛和胎儿组织，病理学检查发现子宫组织中滋养细胞增殖（图 2）。怀疑滋养细胞疾病，如葡萄胎和绒毛膜癌；患者行刮宫术、头胸部 CT 和盆腔 MRI 检查。子宫内膜组织病理学检查显示未见绒毛组织，但是合体滋养细胞和细胞滋养细胞显著增殖，并且发现大量有丝分裂的细胞（图 3）。
综合以上检查结果，患者被诊断为绒毛膜癌。切下的子宫病灶和刮下的子宫内膜行组织病理学检查，发现子宫上的原发病灶，并出现子宫浆膜转移。胸部 CT 检查发现左下肺野一 9 mm 大小圆形结节（图 4），双侧肺野共发现 6 个小结节。腹部检查未发现异常。头部 CT 和盆腔 MRI 均未发现异常。
图 2. 子宫浆膜转移灶组织病理学检查结果。子宫组织内发现合体滋养细胞和细胞滋养细胞。苏木紫和伊红染色，放大倍数（A）×200，（B）×400
图 3. 子宫内刮除术组织病理学检查结果。非典型合体滋养细胞和细胞滋养细胞明显增殖。苏木紫和伊红染色，放大倍数（A）×200，（B）×400
图 4.CT 左下肺野发现一 9 mm 大小圆形结节（箭头所示）。
此患者 FIGO 得分为 5，FIGO 分期为Ⅲ期。虽然 GTN 低风险，但是病理组织学检查确诊为绒毛膜癌。因此，患者被当作 GTN 高风险进行治疗，患者行 5 个周期的甲氨蝶呤+依托泊苷+放线菌素 D（MEA）化疗。MEA 化疗两个周期后，患者子宫内膜细胞学检查变为阴性。三个周期后，患者血 hCG 下降至监测范围以下。5 个周期后，患者肺部转移灶消失。4 年内未复发。并且患者 MEA 化疗完成一年三个月后成功娩出一胎儿。
重点小结
本病例表明妊娠性绒毛膜癌可能发生子宫浆膜转移。浆膜转移的机制可能有以下几点：
1. 病灶可能沿血运转移到浆膜。本病例患者出现肺部转移，这说明存在血行转移。病灶进入体循环后再回到子宫浆膜，还是通过子宫肌层血管直接到达子宫浆膜尚不清楚。
2. 子宫内部病灶可能通过输卵管进入腹腔，再植入子宫浆膜。例如，腹腔内妊娠，受精卵可能从输卵管掉入腹腔，再植入腹膜。
3. 子宫内病灶可能穿透子宫肌层，到达子宫浆膜。腹膜内出血可能是 GTN 穿透子宫肌层导致的。但是本病例中，患者子宫并未被切除，无法进行病理研究。因此，不能确定哪种机制是最确切的。
但是第一种机制最为合理。研究者怀疑病变直接通过子宫肌层血管到达子宫浆膜。此外，如这个病例所述，有些疑似腹腔内妊娠的患者可能为妊娠性绒毛膜癌。子宫浆膜转移病灶出血，症状与异位妊娠相似。发生于卵巢、输卵管、网膜、肝脏和浆膜下肌瘤表面妊娠性绒毛膜癌，之前均有病例报告，所有病例均拟诊为异位妊娠行手术治疗，术后组织病理学检查确诊为绒毛膜癌。病灶进行手术切除后，需要肉眼检查是否存在绒毛组织。此外，行病理组织学检查确定病灶是否为异位妊娠十分有必要，并且观察术后血 hCG 值是否下降到监测范围以下。
本病例表明妊娠性绒毛膜癌可能发生子宫浆膜转移。此外，一些疑似腹膜内妊娠的患者可能患有绒毛膜癌。因此，术后必须进行组织病理学检查，并且对血 hCG 值进行监测。
