受精卵种植于宫腔以外时称异常妊娠，患者常表现有腹痛和阴道出血，常用诊断方法包括实验室检查和超声检查，但超声对本病的诊断，尤其早期诊断，有时也颇具难度。美国医生 Lee 等人较为系统地总结了异位妊娠超声诊断的知识点，文章刊登于 2018 年第 1 期的 Ultrasonography 上。
临床知识
异位妊娠的高危因素包括盆腔炎、既往异位妊娠患病史或输卵管手术史等，常见诱因包括宫内节育器、多个性伴侣、吸烟、体外受精等，常见发病部位依次是输卵管壶腹部、峡部、伞部、间质部，另外还可见于卵巢、剖宫产瘢痕处、宫颈、腹腔等。
实验室检查时，血清 β-hCG 较尿液更敏感，阴性结果可基本确定胚胎死亡或停育。 超声检查包括经腹和经阴道超声，前者视野较大，可清晰显示宫底、位置较高的附件及腹腔游离性积液或出血，需适度充盈膀胱（图 1），后者近场分辨率高，可清晰显示宫腔及附件等部位，在经腹部超声未发现宫内妊娠囊时尤其价值（图 2 A，B），需排空膀胱。若能发现宫内妊娠囊及卵黄囊或胚胎，且附件结构正常时，则可排除异位妊娠。若宫内未见妊娠囊，则应仔细检查附件等部位。约 15%～35% 的异位妊娠即便经阴道超声也难以显示异位妊娠包块。
图 1 经腹超声纵切面和横切面显示正常的子宫及膀胱
图 2 孕 5+ 周时经阴道超声矢状面和横切面显示子宫内膜及其内妊娠囊，其内可见卵黄囊，但未见胚芽
超声表现
1. 输卵管异位妊娠：最常表现为卵巢旁的不均质包块（多为异位妊娠处血肿，图 3）。其次也可表现为「输卵管环」征，即异位妊娠囊未破裂时，其周边可见环状高回声及彩色血流信号（图 4），其阳性预测率达 95%。若异位妊娠处发现存活胚胎，则可明确诊断，但罕见（图 5）。
异位妊娠时还可发现游离性腹腔积液（图 6 和图 7），若妊娠试验（+）且宫腔无妊娠囊，腹腔积液的特异性为 69%，敏感性为 63%。约 10% 异位妊娠可伴有宫内少量积液，称宫内「假孕囊」（图 8），随妊娠进展，「假孕囊」可变小或消失，而真正宫内妊娠囊始终存在且逐渐增大。
图 3 示右附件不均质高回声包块（长箭头）：患者 21 岁，妊娠试验（+），阴道出血，稍用力推动阴道探头时，可使该包块与右卵巢（三角箭头）分开，经手术证实包块为右输卵管异位妊娠处的血肿
图 4 示输卵管环征：患者 20 岁，妊娠试验（+），下腹痛伴阴道点状出血，右附件区包块的周边可见环状高回声，即为输卵管环征，CDFI 见 环状高回声显示彩色血流信号。根据临床表现及超声所见诊断为异位妊娠，后经甲氨蝶呤成功治愈
图 5 患者 25 岁，妊娠试验（+），阴道出血，图示左卵巢旁见妊娠囊，胚胎可见，M 型超声显示胚胎存活，胎心率 170 次/分
图 6 示单纯性腹腔游离积液：患者 21 岁，主诉右下腹痛，妊娠试验（+），子宫直肠陷凹发现积液，透声好，无碎屑样回声，即所谓单纯性腹腔积液，另可见左附件高回声包块（本图未显示），后经手术证实为异位妊娠
图 7 示复杂性腹腔积液或腹腔积血：患者 22 岁，既往有异位妊娠病史，现下腹痛，妊娠试验（+），超声可见大量腹腔积液，内见不均质高回声（即复杂性腹腔积液），手术证实为输卵管妊娠破裂并腹腔积血
图 8A 示宫腔假孕囊：患者 28 岁，右下腹痛，妊娠试验（+），宫腔可见少量积液（即「假孕囊」，箭头示），未见卵黄囊或胚芽。注意假孕囊形态不规则，位于宫腔正中，而真正的宫内妊娠囊常偏于宫腔一侧
图 8B 与上图为同一患者，箭头示右附件「输卵管环征」，结合妊娠试验（+）考虑异位妊娠，临床给予药物保守治疗
2. 输卵管间质部妊娠：占异位妊娠的 2%～4%，常长至较大才发生破裂，且靠近子宫肌层的弓形血管，易引起大出血。超声可见此妊娠囊位于宫底较高位置，周边肌层薄，＜5 mm。若能显示「间质线征」，即自宫内膜向此异位妊娠囊延伸的线状高回声，也将有助于本病诊断。
3. 剖宫产瘢痕妊娠：异位妊娠中少于 1%，妊娠囊位于子宫前壁下段既往剖宫产瘢痕处，妊娠囊与膀胱之间的肌层显著变薄或消失，本类异位妊娠易并发子宫破裂。
4. 宫颈妊娠：异位妊娠中少于 1%，常位于一侧的宫颈间质内，伴宫颈扩张，使子宫呈沙漏样改变。
5. 卵巢异位妊娠：即妊娠囊种植于卵巢内，占异位妊娠的 3%，但超声常难以诊断，不易与黄体囊肿鉴别，常在术中才得以明确诊断。
6. 腹腔妊娠：约占异位妊娠的 1%，常见于子宫直肠陷凹或其它部位，术前超声也常难以诊断。
7. 宫内外同时存在妊娠囊时，则为复合妊娠，非常罕见，自然受孕中发生率约为 1:30000，而试管婴儿中发生率接近 1%。此种情况应及时诊断与治疗，以保存宫内妊娠，并减少孕妇的病死率。
异位妊娠药物治疗后的表现
甲氨蝶呤可有效治疗异位妊娠，使临床症状得以改善，血 β-hCG 下降，但超声上的异位妊娠包块可继续变大，并可存在 2 月以上（图 9）。
图 9A 患者 31 岁，系左输卵管异位妊娠，表现为左卵巢旁不均质高回声（长箭头），三角小箭头示左卵巢
图 9B 该患者经过甲氨喋呤治疗后，β-hCG 开始下降，本图示治疗 10 天所见，可见该异位妊娠包块较治疗前变大（长箭头），代表治疗所引起的出血与水肿等变化
与异位妊娠包块类似的超声图像
黄体囊肿：常呈圆形，壁厚，依据内部出血的多少或呈囊性，或可见回声光点（图 10A），彩色多普勒呈「火环」征（图 10B）。超声显示黄体囊肿位于卵巢内，而异位妊娠包块多位于输卵管内，在卵巢之外。
卵巢旁囊肿：位于卵巢外，壁薄，无血流信号（图 11），可与异位妊娠相区别。
皮样囊肿：常表现为卵巢内的强回声包块，壁内可见高回声结节、伴声影，还可见脂-液分层征、钙化等（图 12）。如诊断困难时，可借助于 MRI 等进一步检查。
盆腔的肠袢也可与异位妊娠相混淆，因而也需相互鉴别：肠袢可见边界清晰的肠壁，壁间血流信号可见，动态观察可见蠕动现象，为鉴别要点（图 13）。
图 10A 患者 32 岁，下腹疼痛，图示卵巢内的囊性结构，其周边呈环状高回声，囊内见碎屑样回声，诊断为黄体囊肿
图 10B 示上图卵巢黄体囊肿周边的丰富彩色血流信号（火环征）
图 11 患者 47 岁，右卵巢下方见囊性壁薄结构（箭头），后壁回声增强
图 12A 患者 17 岁，下腹疼痛，图示卵巢旁混合性高回声包块（箭头），后伴声影，诊断为皮样囊肿
图 12B 与上图为同一患者，包块内可见部分点线状回声，代表皮样囊肿内的毛囊
图 13A 患者 28 岁，右下腹痛，妊娠试验（+），图示右卵巢内的出血性囊肿
图 13B 右附件横切面观未见明显包块，图示肠管（BOWEL）回声并不典型
图 13C 患者 3 天后的右附件矢状面所见，此时才发现附件包块（详见下图）
图 13D 患者 3 天后的右附件横切面所见，此纵横切面显示右附件出现包块，呈「输卵管环」征，后经手术证实为输卵管异位妊娠
作者最后指出，异位妊娠于妊娠早期即可危及患者的生命，应充分发挥经阴道及经腹超声的作用，结合实验室检查，必要时重复进行超声检查，以尽量达到早期准确诊断的目的。
