复合妊娠是指在宫内妊娠的基础上同时发生的异位妊娠。甘地医疗中心妇产科 Setu 教授等报告了左侧子宫残角复合妊娠破裂的病例，并发表在 Journal of Clinical and Diagnostic Research 杂志上。
本病例报道一例罕见的，左侧子宫残角异位妊娠合并宫内妊娠 14 周的复合妊娠患者。在保证宫角不与外界相通的情况下经腹切除了异位妊娠病灶，使宫内妊娠得以继续。孕妇在孕 41 周经阴道引产娩出一健康女婴。
病例报道
患者，女，22 岁，主因「腹痛 1 天孕 14 周，G1P0」，来我院就诊。停经 40 天时自测尿妊娠试验阳性，停经 6 周时行妇科超声检查提示宫内早孕。患者无阴道流血史及经阴道用药史，
否认近亲婚育史，否认严重呕吐史，否认发热、尿频、尿急、尿灼热，否认盆腔炎性疾病史及输卵管手术史。患者入院时脸色苍白，脉率 110 次/分，血压：90/60 mm Hg。腹部膨隆，耻骨压痛阳性，移动性浊音阳性。腹部肝脾肾未触及，腹部未触及包块。其他全身体格检查未见异常。
阴道窥器检查未见阴道及宫颈异常，宫颈外口紧闭。前后穹窿圆润饱满，宫颈举痛阳性. 辅助检查：血红蛋白 8 g/dl，腹部超声提示孕妇宫内可见一孕 14+1 周活胎，宫外可见一孕 14+4 周无胎心活动的胎儿（图 1）。
图 1：B 超所见宫内妊娠及宫外妊娠胎儿
入院诊断为复合妊娠并异位妊娠破裂，拟于急诊下行剖腹探查术。术中探查发现左侧子宫残角妊娠破裂，腹腔积血约 1.5L，左侧输卵管未见异常，与子宫残角无粘连（图 2）。
图 2. 术中见到的未与子宫相通的子宫残角破裂
右侧输卵管及卵巢未见异常。术中探查发现异位妊娠病灶为一 14 孕周大小的死胎，位于腹腔积血的肠袢之间（图 3）。术中行左侧宫角和输卵管切除术，保留宫内活胎妊娠。术后输注 2U 红细胞悬液，病情平稳。宫内胎儿生长状况良好，孕妇于孕 41 周时经阴道引产娩出一健康女婴。
图 3. 宫外妊娠 14 周的胎儿
病例小结
复合妊娠包括同时种植在两个不同部位的胚胎，一般是在正常宫内妊娠的基础上合并宫腔以外其他部位的异位妊娠，90% 的妊娠部位在输卵管，当然也有胚胎种植在宫颈、卵巢、腹腔、剖宫产疤痕部位的相关报道。由于外源性促性腺激素和辅助生殖技术的广泛应用，复合妊娠的发病率已由过去的 1/3900 上升至现在的 1.5/1000。
由于宫内妊娠和宫外妊娠均会有 hCG 的升高，所以在诊断宫内早孕之后就很少考虑同时存在异位妊娠的可能性，这是复合妊娠特别容易被误诊的主要原因，有过半的复合妊娠患者均会被延误诊断，只有发生输卵管破裂时才会引起临床医师的重视，明确诊断。采取辅助生殖技术妊娠的孕妇复合妊娠发病率显著高于自然受孕者，可能是因为在行辅助生殖技术胚胎植入的过程中植入胚胎过深至宫底或输卵管。
目前还未发现有关导致复合妊娠较为明确的危险因素。Shetty 曾经报道过 1 例没有危险因素的复合妊娠并输卵管破裂，Gruber 研究称既往输卵管手术史可能是发生复合妊娠的危险因素。本病例没有任何导致复合妊娠发生的危险因素。大多数复合妊娠的报道都是单纯的宫内妊娠合并宫外妊娠，Alsunaidi 报道过 1 例较为罕见的三胞胎复合妊娠。
复合妊娠的治疗重点还要顾及在治疗的同时避免影响宫内正常妊娠。期待治疗不推荐作为常规的治疗方案。全身或局部注射甲氨蝶呤均有害于正常宫内妊娠的进行。通过向异位妊娠囊局部注射氯化钾或高糖溶液行超声引导下选择性减胎术也是一种可行的治疗方案。
另外，手术治疗可以行输卵管造口术或切除术。在本例中，异位妊娠病灶位于封闭的左侧残角子宫处，实属罕见。由于本例患者在妊娠 14 周时异位妊娠灶破裂，出现严重的腹腔内出血，故在急诊下行左侧子宫残角切除术。Tal 的报道显示，66% 的复合妊娠患者在行手术治疗后宫内妊娠得以继续进行。初次产前检查时通过对全附件区的广泛 MRI 扫描作出早期诊断是预防不良预后发生的关键。
总结
因此，对引起临床医师高度怀疑的复合妊娠患者，早诊断、早干预是保证宫内妊娠成功结局的关键，可以有效避免异位妊娠破裂、出血性休克等不良预后的发生。
