探测到宫内妊娠囊,仍不能忽略异位妊娠存在

2020-04-17 18:23 来源:丁香园 作者:吕尚格
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作为妇产科医生,面对早孕患者,进行 B 超检查,如果宫腔内探及到妊娠囊,而未能仔细检查双侧附件。由此,可能存在一定的漏诊。

我们从一临床病例进行探讨

患者 29 岁,因「鲜胚移植术后 41 天,阴道少量流血 2 天」入院。腹部 B 超示:宫腔内探及一妊娠囊,大小约 3.0*2.2*2.8 cm,胎块长约 1.6 cm,可见原始心管搏动,约 174 次/min,宫腔内妊娠囊右侧探及液性暗区,范围约 6.3 cm*2.7*6.4 cm,内透声差,左侧附件区探及混合回声包块,大小约 4.8*3.5 cm,与左侧卵巢分界不清。彩超示:1. 早孕(相当于 8 周妊娠)、2. 宫腔积血、3. 双侧卵巢促排卵后、4. 左侧附件区低回声团块、 5. 左侧髂窝积液、6. 右侧髂窝囊性暗区,包裹性积液?髂窝积液?7. 右附件区囊肿。

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临床医生结合其病史,考虑左附件区异位妊娠可能较大,遂行剖腹探查。术中见左侧输卵管壶腹部一大小约 5*3*3 cm 包块,表面呈紫蓝色,遂行「经腹左侧输卵管切除术+右侧输卵管结扎术+盆腔粘连松解术」。术后诊断为「宫内外同时妊娠」。

那么,何为宫内外同时妊娠?

宫内外同时妊娠 ( heterotopic pregnancy,HP) 指两个或多个胚胎在生殖系内的不同部位同时发育,至少其中之一为正常的宫内妊娠,另外的为异位妊娠,是一种较为罕见的病理妊娠性疾病。HP 在自然妊娠中十分罕见,发生率约为 1/3000,而随着辅助生殖技术应用和发展,HP 的发病率也明显升高,约为 0.2% 至 1%。
HP 在超声检查中主要表现为三种类型:可见的宫外妊娠囊约占 57.3%;‚附件肿块占 25.4%;ƒ环征占 17.2%。

不同类型的 HP 相关表现:

异位妊娠位于输卵管,超声检查:输卵管可见妊娠囊,妊娠囊周围可见中低回声液性暗区。

其中,间质部的异位妊娠,超声诊断标准:输卵管间质部(或壁内段)可见妊娠囊,妊娠囊周围肌层厚度小于 5 mm,可见线样征。

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图源:参考文献 2

宫颈妊娠

超声检查:子宫腔探及妊娠囊,宫颈呈筒状,宫颈内口下可见妊娠囊,无滑动征,彩色多多普勒检查未见妊娠囊周围血流。

GS = 妊娠囊 UT = 子宫. C = 宫颈管.

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图源:参考文献 3

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图源:参考文献 4

剖宫产疤痕妊娠

经阴道超声诊断标准:子宫前壁或剖宫产瘢痕处可见妊娠囊或固体包块,膀胱与妊娠囊间的肌层菲薄或消失,多普勒检查可见滋养层 / 胎盘循环,空虚的子宫颈管。

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图源:参考文献 5

卵巢妊娠

  1. 超声标准:目前没有具体明确的卵巢异位妊娠超声诊断标准。

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图源:参考文献 6

腹腔异位妊娠

妊娠早期标准:没有输卵管膨大或附件区不均质包块的证据,妊娠包块被腹膜隔离但被肠襻包围,超声探头施压可见明显类似于妊娠囊的大幅度移动。

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图源:参考文献 7

HP 的高危因素分析:

(1)输卵管异常及病变;

(2)胚胎移植及孕卵外游;

(3)内分泌水平;

(4)辅助生殖技术的应用;

(5)既往异位妊娠病史;

(6)宫腔操作史。

HP 治疗管理

(1)治疗方案必须考虑宫内妊娠情况。(2)只有当宫内妊娠不能存活或不考虑继续妊娠的患者,可考虑使用甲氨蝶呤治疗。(3)临床症状稳定的患者可选择局部注射氯化钾或高渗性葡萄糖结合妊娠囊内容物吸出治疗。(4)血流动力学不稳定患者采用异位妊娠手术切除治疗,血流动力学稳定的患者也可采用。(5)当超声发现异位的妊娠囊无法存活时,也可选择期待治疗。

HP 预后

HP 的预后重点关注于围产期母胎并发症如自然流产、早产、孕期子宫破裂、孕期反复出血、产后大出血,胎儿畸形等的发生情况。由于宫内外复合妊娠发生率低,较为罕见,因此多数为病例报道,因此很难统计预后。腹腔镜手术治疗,孕早期的自然流产率为 12~14%,而 ART 的生化和临床妊娠流产率分别为 17.4% 和 15.2%

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编辑: 李静

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