ACOG:新生儿早发型 B 族链球菌病的预防

2020-04-17 18:22 来源:丁香园 作者:布丁
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B 群链球菌(Group B streptococcus,GBS)又称无乳链球菌,是一种存在于泌尿生殖道和胃肠道的条件致病菌,其在孕妇阴道及直肠中的定植率 10-30%,可引起母体尿路感染、羊膜内感染或子宫内膜炎,并与早产和死产有关。

新生儿早发型 B 族链球菌病 (EOD) 的主要危险因素是 GBS 在母体泌尿生殖系统和胃肠道的定植,大约 50% 感染 GBS 的女性会通过垂直传递将细菌传给新生儿。

在缺乏产时抗生素预防的情况下,1-2% 的新生儿会发生 GBS EOD。该病的其他危险因素包括孕周小于 37 周、出生体重过低、破膜时间长、羊膜内感染、母亲年龄小和母亲为黑人。

围产期进行 GBS 筛查和对筛查阳性的分娩期孕妇及新生儿进行预防性使用抗生素能显著降低新生儿早发型 GBS 感染率和严重程度,但对于晚发型 GBS 感染却没有效果。

有效预防 GBS EOD 的关键产科措施包括通过阴道-直肠培养进行普遍的产前筛查、正确的标本收集和处理、适当实施产时抗生素预防以及与儿科护理人员的协调。 

针对 GBS 筛查、抗生素应用等问题,2020 年 2 月美国妇产科医师协会再次更新 797 号共识以替代 782 号共识。

指南建议

1. 针对性应用静脉抗生素对产前 GBS 培养阳性和有其他危险因素的妇女所生新生儿 GBS EOD 的预防是有效的。产前、产时口服或肌肉注射方案均未显示同等效果。 

2.   不管哪种生产方式,所有孕妇均应在妊娠 36 0/7–37 6/7 周时接受 GBS 的产前筛查,除非已经具有产时抗生素预防指征,如孕期存在 GBS 菌尿或分娩过 GBS 感染新生儿史。

2010 年美国 CDC 指南推荐对孕 35-37 周的孕妇广泛开展 GBS 筛查,我国目前也建议按照此孕周进行筛查,但近期更新的两版 ACOG 共识已将筛查时间更新为 36-38 周。

筛查时间的更新基于以下两个条件:

(1)对于在妊娠 37 周前出生的 GBS 筛查结果未知的妇女,建议使用抗生素预防作为默认选择;

(2)新推荐的筛查时间为有效的培养结果提供了 5 周的窗口期,也就是筛查结果至孕 41 0/7 周分娩时依然有参考意义。

分娩前 5 周内的 GBS 检测结果对于产程中定植的阴性预测值为 95%~98%,而距分娩时间超过 5 周时阴性预测值和临床应用价值均下降。如果足月孕妇未在 5 周筛查准确期内分娩,且原 GBS 筛查培养结果为阴性,则重复 GBS 筛查是合理的。

3.   除非在胎膜完整的情况下进行产前剖宫产,妊娠 36 0/7–37 6/7 周阴道-直肠 GBS 培养阳性的所有孕妇均应接受适当的产时抗生素预防。

使用拭子从阴道下部、直肠(通过肛门括约肌)获得培养样本,两个部位的培养与单独取宫颈或未经直肠培养取阴道的培养相比,大大增加了培养物的产量。

4.   如果分娩开始时产前 GBS 培养结果未知,建议对有 GBS EOD 危险因素的孕妇进行产时抗生素预防。

高危妇女包括:有高早产风险;未足月胎膜早破(PPROM)或足月胎膜早破 18 小时以上;产时发热(温度 100.4° F [38°C] 或更高)。如果怀疑羊膜内感染,则应提供覆盖更多微生物(包括 GBS)感染的广谱抗生素治疗替代只预防 GBS 的抗生素治疗方案。

5. 若孕妇在足月分娩时 GBS 定植状态未知,并不具有以上高危因素,但有前次妊娠 GBS 定植史,新生儿中发生 GBS EOD 的风险可能增加,提供产时抗生素预防也是合理的,可以考虑经验性的静脉抗生素预防作为选择。

6.   静脉注射青霉素仍然是产时静脉预防的首选药物,其次可考虑静脉注射氨苄青霉素。第一代头孢菌素 (即头孢唑林) 被推荐用于青霉素过敏、过敏反应风险低或严重程度不确定的妇女。对于过敏反应高风险的孕妇,仅当 GBS 药敏结果显示对克林霉素敏感时,才可使用克林霉素替代青霉素。

首选青霉素治疗基于以下两点:

(1)青霉素过敏史,以确定其是否处于过敏反应的低风险或高风险;

(2)GBS 培养物的抗生素敏感性结果。

本次新指南对高低风险的内容进行了部分更新

青霉素过敏: 低风险或高风险的过敏反应或严重的非 IgE 介导反应                                                                                  

风险

定义

低风险

过敏可能性低的非特异性症状(肠胃不适,头痛,酵母菌阴道炎)


无全身性症状的非风疹性黄斑丘疹 (麻疹样)


瘙痒无皮疹


有青霉素过敏家族史,无个人史


患者报告病史,但不记得症状或治疗

高风险

提示 IgE 介导事件的病史: 瘙痒性皮疹、荨麻疹 (荨麻疹)、即时潮红、低血压、血管性水肿、呼吸窘迫或过敏反应


复发性反应,对多种β-内酰胺类抗生素的反应,或青霉素过敏试验阳性


严重非 IgE 介导反应的高危人群:严重的罕见的迟发性皮肤或全身反应,如嗜酸性粒细胞增多症和全身症状/药物引起的过敏综合征,Stevens-Johnson 综合征,或中毒性表皮坏死松解症


7.   青霉素过敏皮肤测试在妊娠期间是安全的,并且对所有可疑青霉素过敏的孕妇都是有益的,特别是由 IgE 介导或过敏反应严重程度未知或两者兼有的孕妇。这也是本次指南的更新点之一。

确定是否存在 I 型超敏反应将消除在 GBS EOD 预防中使用青霉素替代品的需要,如果在未来的卫生保健管理中使用β-内酰胺类抗生素进行治疗,将提供长期的益处。由于报告的大多数青霉素过敏的妇女实际上对青霉素具有耐受性,因此,青霉素过敏试验作为抗生素管理措施的一部分,越来越多地用于卫生保健的各个领域,并鼓励在产科患者中扩大使用。

当一名定植 GBS 的妇女报告青霉素过敏时,建议用于产时预防的抗生素选择是基于她发生严重反应的风险(即过敏反应或非免疫球蛋白 E[IgE] 介导的反应,如 Stevens-Johnson 综合征)和 GBS 分离物对克林霉素的敏感性。

历史上,所有有青霉素过敏史的人都被认为有 IgE 介导的过敏反应。研究表明,大多数有青霉素过敏报告的人对青霉素是耐受的。大约 80% 到 90% 的有青霉素过敏史的人并不是真的过敏,因为随着时间的推移致敏作用消失了,或者最初的反应与青霉素无关。妇女对青霉素过敏反应的描述应在产前获得,以确定她是否有过敏反应的低风险或高风险,或严重罕见的迟发反应是十分重要的。

8.   对于青霉素过敏高危风险的孕妇,在进行产前 GBS 筛查培养前,应清楚记录此孕妇存在青霉素过敏,并建议对 GBS 分离物进行克林霉素敏感性测试。

9.  对于青霉素过敏高风险且其 GBS 分离株对克林霉素不敏感的孕妇,可考虑静脉注射万古霉素。产时 GBS 预防的万古霉素使用剂量应基于孕妇体重及基线肾功能(每 8 小时静脉滴注 20 mg/kg,每单剂量最多 2 g)

10.  无论是否破膜,产科干预措施(包括但不限于催产素、人工破膜或计划剖宫产)不应为出生前 4 小时的抗生素治疗而推迟;对个别抗生素需求增加的孕妇,这些干预需结合具体情况实施。

给予抗生素的时间间隔:对于 GBS 阳性孕妇,在临产后应给予抗生素预防,可以减少阴道及直肠内 GBS 带菌量。用药至少需 4 h 才能达有效药物浓度,以预防 GBS 垂直传染和新生儿 GBS 早发型感染。开始使用抗生素至分娩时间间隔<1 h,则 GBS 垂直感染率 >40%;间隔时间 >4 h 时,垂直感染率为 1%。

在青霉素不过敏的前提下,首剂青霉素 G 后每 4 小时给药量由原来的 3 百万 IU 调整至 2.5-3 百万 IU。除此之外,在青霉素过敏时,划分人群的高低风险也如上表做了部分改变。

GBS 感染在围产期感染中占有重要位置,在妊娠期合理的筛查和抗生素的预防性应用能很好改善不良妊娠结局。目前,我国尚无具体指导孕期 GBS 筛查诊治的指南,美国指南的更新是否适用于中国还需要进一步讨论。 

参考文献

[1]Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns

: ACOG COMMITTEE OPINION, Number 797.[J] .Obstet Gynecol, 2020, 135: e51-e72.

[2]Verani JR, McGee L, Schrag SJ. Prevention of perinatal group B streptococcal disease—revised guidelines from CDC, 2010. Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Recomm Rep 2010;59:1–36.

[3] 李樉, 杨慧霞. 我国围产期 B 族链球菌感染的现状及筛查策略 [J]. 中华围产医学杂志,2017,20(8):560-563.

[4] 应豪, 孟珍妮. 围产期 B 族链球菌感染筛查与诊治 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2016,32(06):520-522.

编辑: 李静

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