胎膜早破（PROM）是指胎膜在临产前发生破裂，是围生期常见的并发症，由于胎膜的破裂，产妇阴道内的病原体更容易上行扩散，造成宫内感染。破膜时间越长，感染风险越大，进而导致母体产褥感染、新生儿感染、败血症等严重后果。因此抗感染是胎膜早破最关键的处理手段之一。
胎膜早破依据发生的孕周分为足月胎膜早破（足月 PROM）和未足月胎膜早破（PPROM）。
足月胎膜早破
足月胎膜早破常常是临产先兆，主要是由于正常生理性胎膜薄弱以及子宫收缩产生的剪切力综合导致，70% 的孕妇在 24 小时内自然临产，25% 的孕妇在 24 h-72 h 内临产，5% 的孕妇 72 h 内仍不能临产 [1]。
感染风险与破膜时长成正比，但过早的使用抗生素，可能会增加胎儿抗生素暴露以及增加耐药性，在合适的时机使用抗生素才会对母婴产生最大的益处。
Q1: 足月胎膜早破何时需要预防性使用抗生素？
B 族溶血性链球菌（GBS）是上行性感染的高危因素，是导致孕妇产时及产褥期感染、胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌，因此 GBS 的筛查对抗生素的选用尤为重要。
根据《2020 ACOG 早发型新生儿 B 族链球菌病的预防》，对于足月胎膜早破，出现以下两种情况时，建议启动抗生素预防。
若之前有过筛查并且 GBS 阳性，则在发生胎膜破裂后立即使用抗生素治疗。
若 GBS 培养结果未知，足月 PROM 破膜时间 ≥ 18 h 也应考虑启动抗生素预防。
Q2: 足月胎膜早破预防性使用抗生素的选择？
胎膜早破的主要病原菌 GBS 对青霉素、红霉素、氯霉素、四环素等抗菌药均敏感，但考虑到对母儿的安全性，目前的推荐为：
首选青霉素，如果青霉素过敏则用头孢菌素类或红霉素；若头孢过敏则用克林霉素或红霉素。
具体用法如下：
① 青霉素 G 首次剂量 480 万单位静脉滴注，然后 240 万单位/4 h 直至分娩；或氨苄青霉素，负荷量 2 g 静脉滴注，然后 1 g/4 h 的剂量静脉滴注直至分娩。
② 对青霉素过敏者则选用头孢唑啉，以 2 g 作为起始剂量静脉滴注，然后每 1 g/8 h 直至分娩。
③ 对头孢菌素类过敏者则用红霉素 500 mg，1 次/6 h 静脉滴注；或克林霉素 900 mg 静脉滴注，1 次/8 h。
未足月胎膜早破
未足月胎膜早破（PPROM）是指产妇在孕周未满 37 周时发生胎膜破裂。研究表明，导致 PPROM 的主要原因是感染，即使之前没有感染，随着破膜时间的增加，也容易导致宫内感染，因此对于 PPROM 孕妇提倡预防性应用抗生素。
Q1: 未足月胎膜早破何时需要预防性使用抗生素？
根据孕周的不同，处理方案也不同，见下表
未足月胎膜早破分期 | 处理方案 |
孕 34-36 周 | 抗生素的预防同足月胎膜早破 |
＜34 周 | 期待保胎时，应立即预防性给予抗生素治疗 |
Q2: 未足月胎膜早破预防性使用抗生素的选择？
对于未足月胎膜早破预防性抗生素的使用，国内外指南均有推荐，也各有不同。
《美国妇产科医师学会「胎膜早破指南 2020 版」 和《中国胎膜早破的诊断与处理指南 2015 版》
＜34 周的胎膜早破孕妇，期待治疗期间建议氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注 2d，随后口服阿莫西林和红霉素 5d，总疗程为 7d。
具体使用方案：氨苄青霉素（2 g/6 h）和红霉素（250 mg/6 h），静脉滴注 48 h；随后阿莫西林（250 mg/6 h）联合肠溶红霉素（333 mg/8 h），连续 5d。
不推荐：阿莫西林-克拉维酸复合制剂，由于该药与坏死性小肠结肠炎的发病率增加有关。
对于β内酰胺类抗生素过敏的孕妇，可单独口服红霉素替代治疗，疗程为 10d。
《2019 RCOG：妊娠 24+周疑似早产胎膜早破的管理》
确诊为 PPROM 后推荐连续使用抗生素 10d，若 PPROM 不足 10 天时分娩，应用药至第一产程活跃期。
抗生素首选红霉素用量为 250 mg，4 次/d；不耐受者可应用青霉素。
不推荐：阿莫西林克拉维酸复合制剂，因其会增加新生儿坏死性小肠结肠炎风险。
除非确诊为 PPROM，否则不应使用抗生素。
综上，对于 PPROM 预防性使用抗生素的选择，各国指南均建议使用青霉素类和红霉素类抗生素。
除此之外，近年来国内外提出用阿奇霉素来代替红霉素，阿奇霉素和红霉素同为大环内脂类抗生素，作用类似，且阿奇霉素服用方法简单、胃肠道耐受性良好、成本效益更高。
两项回顾性队列研究显示阿奇霉素和红霉素在潜伏期或继发性结局（如新生儿存活率、败血症或呼吸窘迫）方面没有差异，另一篇 2019 年发表在 AJOG 上的回顾性队列研究 [8] 也得出了同样的结果，因此，如果红霉素不可用或禁忌，可以将阿奇霉素作为红霉素的替代品。
（图片来源于文章截图）
Q3：未足月胎膜早破孕妇除了预防性使用抗生素外还需要进行 GBS 培养。
对于 PPROM 孕妇应在接诊时立即行 GBS 阴道-直肠拭子采样，若 GBS 培养阳性，即使之前已经应用了广谱抗生素，临产后也应重新给予针对 GBS 的抗生素治疗。
首选青霉素，若青霉素过敏可考虑头孢菌素类或克林霉素类。
总之，胎膜早破与宫内感染互为因果，对于胎膜早破的孕妇，要严格掌握指征，规范使用抗生素，才能给予母儿最大的益处。
参考文献
[1] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 胎膜早破的诊断与处理指南 (2015)[J]. 中华妇产科杂志,2015,50(1):3-8.
[2]Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns: ACOG COMMITTEE OPINION, Number 797.[J] .Obstet Gynecol, 2020, 135: e51-e72.
[2] 孙笑, 时春艳. 未足月胎膜早破抗生素使用 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2018,34(02):160-164.
[3] 刘騱遥, 漆洪波. 美国妇产科医师学会「胎膜早破指南 2018 版」解读 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2018,34(03):266-269.
[4] Prelabor Rupture of Membranes: ACOG Practice Bulletin, Number 217.[J] .Obstet Gynecol, 2020, 135: e80-e97.
[5] Thomson AJ, on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Care of Women Presenting with Suspected Preterm Prelabour Rupture of Membranes from 24+0 Weeks of Gestation. BJOG 2019; https://doi.org/10.1111/1471-0528.15803
[6] Pierson RC, Gordon SS, Haas DM. A retrospective com-parison of antibiotic regimens for preterm premature rup-ture of membranes. Obstet Gynecol 2014;124:515–9.
[7] Finneran MM, Appiagyei A, Templin M, Mertz H. Com-parison of azithromycin versus erythromycin for prolon-gation of latency in pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes. Am J Perinatol 2017;34:1102–7
[8] Navathe Reshama,Schoen Corina N,Heidari Paniz et al. Azithromycin vs erythromycin for the management of preterm premature rupture of membranes.[J] .Am. J. Obstet. Gynecol., 2019, 221: 144.e1-144.e8.
