药物流产与手术流产是临床终止妊娠的两种常见方式。药物流产操作简单，不需要行宫腔内操作，避免人为损伤子宫内膜，能够有效避免手术流产引发的一系列不良反应，越来越成为生殖科医生优先选择的方式。药物流产终止早孕完全流产率达 90% 以上，但若药物流产不彻底，该如何进行补救，也是临床工作很有争议的问题。
由一门诊案例讲起：
姑娘第一次怀孕，属意外，有意终止，听从生殖科医生建议，选择了药物流产。流产过程顺利，见妊娠囊排出。10 天后门诊复查，阴道流血较多，B 超提示宫腔内探及 4.0*1.5 cm 不均质回声，上缘可见血流信号。查血 HCG 结果：656.14mIU/ml(正常范围 0-5.0 mIU/ml)。患者坚持保守治疗，再次给予米菲+米索。一周后复查，HCG 结果：363.11mIU/ml，B 超提示宫腔底部探及约 1.1 cm 不均质回声，其内血流信号略丰富。继续要求保守治疗，再次给予米非司酮，定期复查 HCG 及 B 超，终于在流产后 35 天，HCG 降至正常，B 超提示宫腔无不均质回声，月经来潮。
这是典型常见的药物流产后的不全流产病例，而在患者就诊过程中，妇科医生与生殖科医生给出了两种不近相同的治疗方案。
妇科医生认为：药流后持续阴道流血，HCG 下降并不理想，宫腔残留物面积较大且血流信号丰富。在患者第一次复查时便建议给予负压吸引术。此方案选择多出于其易于操作与患者管理，快速完全清理出妊娠组织残留物，可积极改善阴道流血症状，避免宫腔感染及保守治疗失败等不良事件发生。
而对于该年轻患者，清宫术操作易引发出血量多、人工流产综合反应、内膜损伤、感染、穿孔等手术相关并发症及官颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕等远期并发症风险。
生殖科医生分析：因其妊娠残留物面积较大，单纯的期待治疗可行性较差，向患者明确交代病情，给出新一轮的米菲+米索的保守治疗方案。
保守药物治疗方案包括
①米非司酮：具有子宫兴奋和宫颈软化作用，且阴道出血时间及月经复潮时间较短，其效果与清宫术相当；
②米索前列醇和卡前列甲酯栓：提高子宫张力和内部压力及扩张宫颈，加强宫缩。同时，闭合胎盘剥离面血管，降低出血速度及出血量；
③雌孕激素：包括单用孕激素、雌孕激素合用。雌激素可使子宫内膜迅速增值修复，有利于残留组织与宫壁分离；孕激素停药后由于雌孕激素迅速撤退，子宫内膜完整剥脱，起到药物刮宫的作用；
值得注意，药物对不全流产保守治疗使用的安全剂量，指征尚不明确。在充分告知患者相关风险、排除相关用药禁忌的同时，遵循相同效果前提下选择较小剂量，同时加强医疗监护。
生殖科医生同时提出，若保守药物治疗效果持续不显著，可考虑宫腔镜手术手术方式治疗不全流产。宫腔镜可以精准、有效地去除宫腔内残留组织，避免损伤正常子宫内膜。尤其当宫腔有纵隔等宫腔形状改变或妊娠物残留时间长，组织机化时，在传统手术时较难取出，如反复搔刮常易损伤内膜，影响生育能力或增加下次妊娠并发症。同时对宫腔形态以及是否存在宫腔粘连等做出判断，从而可以根据患者生育要求给出恰当的指导。
3 种方法治疗效果比较
由此病例总结，药物流产后的不全流产，密切随访，可依据不全流产治疗专家共识，适当放宽药物等保守治疗适应证，尽早积极采取干预措施，减少感染几率。在保守治疗效果欠佳，需手术干预时，为保护患者的生育力，优先考虑宫腔镜手术治疗。
如何评估予以保守治疗，什么情况下需手术治疗呢？
1. 期待疗法适用于阴道出血不多，彩超监测宫腔残留物较小（直径＜2.0 cm），无血流信号的患者，期待下次月经来潮排出宫腔残留物。
2. 药物治疗不全流产的适应证：①妊娠残留时间较短（流产后阴道出血时间<15d）；②宫腔内残留组织直径较小（直径<2.5 cm，部分研究认为<2.0 cm）；③血-hCG 水平较低（多数研究认为<400mU/L 或 200mU/L）。
3. 出现以下几种情况时可行宫腔镜手术：①药物保守治疗时间长、效果差，组织机化，或残留组织血流丰富；②清宫术后仍有组织残留，并机化；③宫腔残留组织部位隐蔽如组织宫角处残留或隐匿的 边缘性剖宫产切口妊娠残留；④清宫术很难完全清除干净，术后仍有残留或大量出血的可能。
药物流产时，怎样避免流产不全的发生？
1. 严格按时间及要求服药
每次服药前后至少空腹 1 小时。米非司酮具有杀灭胚胎活性，促使蜕膜细胞出现变性坏死，宫颈软化扩张。米索前列醇则能对子宫收缩进行促进，进而促使妊娠物排出患者体外。不仅是第三天服用米索时需要空腹，前两天空腹一样很重要。
2. 根据患者情况，调整用药量及给药方式-
服用米索过程中会出现恶心、呕吐等情况，影响药效发挥。可以考虑 4 小时后加服一次，或通过阴道给药。
3. 尽可能的行走活动，有助妊娠组织排出
的确药物流产时腹痛较为明显且时间较长，但医生一般都会鼓励患者尽一切可能下床活动。从临床经验来看，一定的活动的确有助于妊娠组织及淤血的排出。
参考文献：
1. 王荣荣, 马琳仪, 侯成祯, et al. 不全流产保守治疗的病例汇总 [J]. 中国计划生育学杂志, 2019, 27(04):6-10.
2. B Shwekerela, R Kalumuna, R Kipingili, N Mashaka, & B Winikoff. (2007). Misoprostol for treatment of incomplete abortion at the regional hospital level: results from tanzania. Bjog An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 114(11), 1363-1367.
3. 郑峥, 顾向应, 刘欣燕, 黄丽丽, 杨清, 张林爱. 早期妊娠稽留流产治疗专家共识 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2020,36(01):70-73.
