药流不彻底如何补救?妇科和生殖科医生提出了不同建议

2020-02-20 19:50 来源:丁香园 作者:吕尚格
字体大小
- | +

药物流产与手术流产是临床终止妊娠的两种常见方式。药物流产操作简单,不需要行宫腔内操作,避免人为损伤子宫内膜,能够有效避免手术流产引发的一系列不良反应,越来越成为生殖科医生优先选择的方式。药物流产终止早孕完全流产率达 90% 以上,但若药物流产不彻底,该如何进行补救,也是临床工作很有争议的问题。

由一门诊案例讲起:

姑娘第一次怀孕,属意外,有意终止,听从生殖科医生建议,选择了药物流产。流产过程顺利,见妊娠囊排出。10 天后门诊复查,阴道流血较多,B 超提示宫腔内探及 4.0*1.5 cm 不均质回声,上缘可见血流信号。查血 HCG 结果:656.14mIU/ml(正常范围 0-5.0 mIU/ml)。患者坚持保守治疗,再次给予米菲+米索。一周后复查,HCG 结果:363.11mIU/ml,B 超提示宫腔底部探及约 1.1 cm 不均质回声,其内血流信号略丰富。继续要求保守治疗,再次给予米非司酮,定期复查 HCG 及 B 超,终于在流产后 35 天,HCG 降至正常,B 超提示宫腔无不均质回声,月经来潮。

这是典型常见的药物流产后的不全流产病例,而在患者就诊过程中,妇科医生与生殖科医生给出了两种不近相同的治疗方案。

妇科医生认为:药流后持续阴道流血,HCG 下降并不理想,宫腔残留物面积较大且血流信号丰富。在患者第一次复查时便建议给予负压吸引术。此方案选择多出于其易于操作与患者管理,快速完全清理出妊娠组织残留物,可积极改善阴道流血症状,避免宫腔感染及保守治疗失败等不良事件发生。

而对于该年轻患者,清宫术操作易引发出血量多、人工流产综合反应、内膜损伤、感染、穿孔等手术相关并发症及官颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕等远期并发症风险。

生殖科医生分析:因其妊娠残留物面积较大,单纯的期待治疗可行性较差,向患者明确交代病情,给出新一轮的米菲+米索的保守治疗方案。

保守药物治疗方案包括

①米非司酮:具有子宫兴奋和宫颈软化作用,且阴道出血时间及月经复潮时间较短,其效果与清宫术相当;

②米索前列醇和卡前列甲酯栓:提高子宫张力和内部压力及扩张宫颈,加强宫缩。同时,闭合胎盘剥离面血管,降低出血速度及出血量;

③雌孕激素:包括单用孕激素、雌孕激素合用。雌激素可使子宫内膜迅速增值修复,有利于残留组织与宫壁分离;孕激素停药后由于雌孕激素迅速撤退,子宫内膜完整剥脱,起到药物刮宫的作用;

值得注意,药物对不全流产保守治疗使用的安全剂量,指征尚不明确。在充分告知患者相关风险、排除相关用药禁忌的同时,遵循相同效果前提下选择较小剂量,同时加强医疗监护。

生殖科医生同时提出,若保守药物治疗效果持续不显著,可考虑宫腔镜手术手术方式治疗不全流产。宫腔镜可以精准、有效地去除宫腔内残留组织,避免损伤正常子宫内膜。尤其当宫腔有纵隔等宫腔形状改变或妊娠物残留时间长,组织机化时,在传统手术时较难取出,如反复搔刮常易损伤内膜,影响生育能力或增加下次妊娠并发症。同时对宫腔形态以及是否存在宫腔粘连等做出判断,从而可以根据患者生育要求给出恰当的指导。

企业微信截图_d887b9a0-3dfd-411f-ba4e-071202769453.png

3 种方法治疗效果比较

由此病例总结,药物流产后的不全流产,密切随访,可依据不全流产治疗专家共识,适当放宽药物等保守治疗适应证,尽早积极采取干预措施,减少感染几率。在保守治疗效果欠佳,需手术干预时,为保护患者的生育力,优先考虑宫腔镜手术治疗。

如何评估予以保守治疗,什么情况下需手术治疗呢?

1. 期待疗法适用于阴道出血不多,彩超监测宫腔残留物较小(直径<2.0 cm),无血流信号的患者,期待下次月经来潮排出宫腔残留物。

2. 药物治疗不全流产的适应证:①妊娠残留时间较短(流产后阴道出血时间<15d);②宫腔内残留组织直径较小(直径<2.5 cm,部分研究认为<2.0 cm);③血-hCG 水平较低(多数研究认为<400mU/L 或 200mU/L)。

3. 出现以下几种情况时可行宫腔镜手术:①药物保守治疗时间长、效果差,组织机化,或残留组织血流丰富;②清宫术后仍有组织残留,并机化;③宫腔残留组织部位隐蔽如组织宫角处残留或隐匿的 边缘性剖宫产切口妊娠残留;④清宫术很难完全清除干净,术后仍有残留或大量出血的可能。

药物流产时,怎样避免流产不全的发生?

1. 严格按时间及要求服药

每次服药前后至少空腹 1 小时。米非司酮具有杀灭胚胎活性,促使蜕膜细胞出现变性坏死,宫颈软化扩张。米索前列醇则能对子宫收缩进行促进,进而促使妊娠物排出患者体外。不仅是第三天服用米索时需要空腹,前两天空腹一样很重要。

2. 根据患者情况,调整用药量及给药方式-

服用米索过程中会出现恶心、呕吐等情况,影响药效发挥。可以考虑 4 小时后加服一次,或通过阴道给药。

3. 尽可能的行走活动,有助妊娠组织排出

的确药物流产时腹痛较为明显且时间较长,但医生一般都会鼓励患者尽一切可能下床活动。从临床经验来看,一定的活动的确有助于妊娠组织及淤血的排出。

参考文献:

1. 王荣荣, 马琳仪, 侯成祯, et al. 不全流产保守治疗的病例汇总 [J]. 中国计划生育学杂志, 2019, 27(04):6-10.

2. B Shwekerela, R Kalumuna, R Kipingili, N Mashaka, & B Winikoff. (2007). Misoprostol for treatment of incomplete abortion at the regional hospital level: results from tanzania. Bjog An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 114(11), 1363-1367.

3. 郑峥, 顾向应, 刘欣燕, 黄丽丽, 杨清, 张林爱. 早期妊娠稽留流产治疗专家共识 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2020,36(01):70-73.

编辑: 李静

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。

网友评论