在珠海国际会展中心举办的中华医学会第十四次全国妇产科学学术会议上，来自天津医科大学总医院的薛凤霞教授，向我们解释了 HPV 感染与妊娠相关问题。
图为薛凤霞教授在会上发言
HPV 感染者计划妊娠的问题
妊娠意愿的妇女应在孕前检查时询问近 1 年内是否进行过子宫颈癌筛查，若未筛查，应建议进行子宫颈癌筛查，或在第 1 次产前检查时进行。根据现有证据认为，HPV 感染不是妊娠的绝对禁忌，临床实践中建议如下：
（1）需明确是否合并下生殖道其他感染；
（2）一定要进行宫颈癌筛查；
（3）需明确有无尖锐湿疣，一般建议发现尖锐湿疣者应积极治疗湿疣后再考虑妊娠。
妊娠期宫颈癌筛查的常用方法
妊娠期宫颈癌是指妊娠期、产褥期和产后 6 个月内发现的宫颈癌，是妊娠期妇科最常见的癌症。
18%-59% 的妊娠期宫颈癌患者没有临床症状。妊娠期前未定期筛查宫颈癌者，妊娠期出现不能用妊娠相关原因解释的阴道出血时，有必要通过细胞学、阴道镜或有指征的宫颈活检等方法评估是否存在宫颈病变。
在妊娠期间行宫颈细胞学检查是安全的，宫颈细胞学检查的有效性与非妊娠期筛查相同，应注明妊娠期标本以排除妊娠期宫颈细胞生理性改变影响。
除了 HPV 筛查、细胞学检测以外，妊娠期间阴道镜检查也是安全的，主要目的是发现和排除宫颈癌。
1. 妊娠期阴道镜检查的指征：
（1） ≥ 25 岁孕妇，细胞学为 LSIL 及以上；
（2）存在子宫颈肿物或肉眼可见宫颈外观异常；
（3）阴道出血不能用产科因素解释。若阴道镜检查指征明确，应尽早安排，整个妊娠期都可行阴道镜检查, 但在妊娠早中期进行更理想。
薛教授在会上谈到，宫颈锥切仅为诊断而非治疗。在妊娠早期行宫颈锥切，出血是常见的并发症。而在妊娠晚期行宫颈锥切，早产的几率明显增加，所以薛教授建议，应在孕 14-20 周之间行诊断性锥切，这样可明显降低流产及出血风险。同时，她也提醒我们注意，在分娩前 4 周应避免行锥切手术。手术时禁用宫颈管搔刮，会增加胎膜早破和早产风险。
妊娠期细胞学异常筛查指南（ASCCP 指南与国内专家共识对比）
ASC-US | LSIL | HSIL/ASC-H | AGC | |
ASCCP 指南 | HPV 分流或 12 月后复查细胞学或延迟至产后 2 周处理 | 转诊阴道镜或延迟至产后 6 周处理 | 转诊阴道镜 | 转诊阴道镜 |
国内专家共识 | HPV 分流或 6-12 月后复查细胞学或延迟至产后 2 周处理 | 转诊阴道镜或延迟至产后 6 周处理 | 转诊阴道镜 | 转诊阴道镜 |
妊娠期 HPV 感染相关病变的处理
妊娠期绝大多数的 CIN 可在产后自行缓解或无进展，仅 2.45-11% 患者病变发生了进展。
1. CIN I 级：首选随访 ，不建议治疗
2. CIN II/III 级: 不短于 3 个月的间隔行阴道镜检查和细胞学检查
3. 妊娠期排除宫颈癌，可在产后 6 周进行宫颈病变的评估和处理
如何做好宫颈锥切术
宫颈锥切术是 CIN II/III 主要治疗策略
1. 锥切深度取决因素：转化类型（1、2、3 型转化区）、生育要求、病变程度
2. 宫颈锥切范围：转化区类型： I 型：7-10 mm，II 型 10-15 mm；III 型 15-25 mm；生育要求：年轻有生育要求，I-II 型转化区者型矮胖锥；无生育要求，III 型转化区者型瘦高锥；
CIN 处理后再妊娠问题
1. 多数研究认为，宫颈锥切术对患者的受孕能力无显著影响
2. 宫颈锥切术后不常规行宫颈环扎术，有相关指证者可行环扎术，然后并不能降低 CIN 治疗后环扎早产发生率。
3. 宫颈锥切术后妊娠妇女的妊娠结局影响因素：
（1） 锥切术式：CKC、LEEP（首选）；
（2） 锥切术后至妊娠的时间间隔，建议至少间隔 12 月以上；
（3） 分娩方式取决于产科指证，无特殊指征可经阴道分娩。
