2019 盆腔炎诊治规范的最新解读

2019-11-06 22:05 来源:丁香园 作者:龚子元 整理
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盆腔炎症性疾病 (pelvic inflammatory disease,PID) 是女性上生殖道感染引起的一组疾病,包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎,由于病情常反复发作、迁延不愈,是困扰众多女性的妇科常见病之一。

11 月 1 日,在珠海国际会展中心举办的中华医学会妇产科分会第十四次全国妇产科学学术会议上,首都医科大学附属妇产医院的刘朝晖教授就 2019 年重新修订的盆腔炎诊治规范进行了精彩的解读。

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图为刘朝晖教授正在授课

一、PID 的症状及体征

1、症状:

(1)下腹痛:最常见,持续性,活动或性交后加重。

(2)发热:严重者有高热,部分患者伴寒战。

(3)阴道分泌物增多:淋病奈瑟菌感染或沙眼衣原体感染患者可能出现较多脓性分泌物。

(4)消化系统症状:恶心、呕吐、腹胀、腹泻、里急后重感和排便困难等。

(5)泌尿系统症状;排尿困难、尿频、尿痛等。

(6)有输卵管炎的症状及体征并同时有右上腹疼痛者,应怀疑有肝周围炎。

(7)其他:寒战、头痛、食欲不振等,经期发病出现经量增多、经期延长。

2、体征:

(1)轻者:无异常发现。

(2)典型体征:急性病容,体温升高,心率加快,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,病情严重可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失。

二、PID 的检查

1、盆腔检查:阴道内脓性分泌物、后穹隆触痛明显或有包块伴波动感、子宫颈举痛、子宫及附件区压痛。

2、辅助检查:

(1)病原学:阴道微生态检查、子宫颈分泌物培养及药敏试验。

(2)感染指标检查:血常规、C 反应蛋白及红细胞沉降率等。

(3)盆腔超声。

(4)其他:尿常规、尿或血 hCG 检测、降钙素原、盆腔 CT 或 MRI 检查、子宫内膜活检、盆腔感染部位和 (或) 子宫内膜培养、性伴尿液沙眼衣原体及淋病奈瑟菌检测。

三、PID 的诊断

1、 PID  诊断的最低标准:性活跃女性及其他存在性传播感染风险者,满足以下条件之一

(1)子宫压痛。

(2)附件压痛。

(3)宫颈举痛。

2、PID  诊断的附加标准:

(1)口腔温度 ≥ 38.3 °C。

(2)子宫颈或阴道黏液脓性分泌物。

(3)阴道分泌物显微镜检查白细胞增多。

(4)红细胞沉降率升高。 

(5)C‐反应蛋白水平升高。

(6)实验室检查证实有子宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。

3、PID  诊断的特异性标准:

(1)子宫内膜活检提示子宫内膜炎。

(2)经阴道超声检查或 MRI  提示:输卵管管壁增厚、管腔积液,可伴盆腔积液或输卵管卵巢包块。

(3)腹腔镜检查:输卵管表面明显充血、输卵管水肿、输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物。

四、PID 的治疗

1、药物治疗:90% 患者可通过药物治愈,强调广谱、及时、足疗程。静脉给药者应在临床症状改善后继续静脉给药至少 24 h 后转为口服,总治疗时间至少持续 14 d。药物治疗持续 72 h 无明显改善者应重新评估,确认诊断并调整治疗方案。常用药物治疗方案见下表。

静脉给药方案

A 方案

二代或三代头孢菌素类、头霉素类、氧头孢烯类药物,静脉滴注,如头孢替坦 2 g/12 h;头孢西丁 2 g/6 h;头孢曲松 1 g/24 h。

如所选药物不覆盖厌氧菌,需加用硝基咪唑类药物,如甲硝唑 0.5 g/12 h。

为覆盖非典型病原微生物,需加用多西环素 0.1 g/12 h,口服;米诺环素 0.1 g/12 h,口服;阿奇霉素 0.5 g/d,静脉滴注或口服,1~2 d 后改为 0.25 g/d 口服,5-7d。

B 方案

氧氟沙星 0.4 g,q12 h 或左氧氟沙星 0.5 g,qd。

为覆盖厌氧菌,加用硝基咪唑类药物,如甲硝唑 0.5 g/12 h,静脉滴注。

C 方案

氨苄西林舒巴坦 3 g/6 h 或阿莫西林克拉维酸 1.2 g/(6~8)h 或哌拉西林他唑巴坦 4.5 g/8 h,静脉滴注。

为覆盖厌氧菌,需加用硝基咪唑类药物,如甲硝唑 0.5 g/12 h。

为覆盖非典型病原微生物,需加用多西环素 0.1 g/12 h,口服;米诺环素 0.1 g/12 h,口服;阿奇霉素 0.5 g/d,静脉滴注或口服,1~2 d 后改为 0.25 g/d 口服。

D 方案

克林霉素 0.9 g/8 h,加用庆大霉素(首次负荷剂量 2 mg/kg,静滴或肌注,维持剂量 1.5 mg/kg,q8 h。


非静脉给药方案

A 方案

头孢曲松 250 mg,肌注,单次给药或头孢西丁 2 g,肌注,单次给药。之后改为其他二代或三代头孢菌素类药物,例如头孢唑肟、头孢噻肟等,口服给药,至少 14 d。

如所选药物不覆盖厌氧菌,需加用硝基咪唑类药物,如甲硝唑 0.4 g/12 h,口服。

为覆盖非典型病原微生物,需加用多西环素 0.1 g/12 h,口服;米诺环素 0.1 g/12 h,口服,至少 14d;阿奇霉素 0.5 g/d,口服,1~2 d 后改为 0.25 g/d 口服,5-7d。

B 方案

氧氟沙星 0.4 g,q12 h 或左氧氟沙星 0.5 g,qd 或莫西沙星 0.4 g/d,口服。

服用氧氟沙星或左氧氟沙星者,为覆盖厌氧菌,可加用甲硝唑 0.4 g/12 h


2、手术治疗指征:

(1)急诊手术:输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗 48~72 h,体温持续不降、感染中毒症状未改善或包块增大;怀疑脓肿破裂。

(2)择期手术:药物治疗 2 周以上,包块持续存在或增大,可择期手术治疗。此外,合适的患者可考虑经阴道脓肿切开引流或超声引导下脓肿穿刺引流。

五、PID 的随访:

(1)药物治疗者:72 小时内随诊,无明显改善者重新评估。

(2)沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染者:治疗结束后 4~6 周再次行病原体检查。

编辑: 李静

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