妊高症的这几个问题,99% 的医生不能解答

2019-09-11 14:05 来源:丁香园 作者:刘宇
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阿司匹林到底怎么用?

前列环素和血栓素 A2  参与了子痫前期的发病机制,因此低剂量阿司匹林(血栓素 A2 抑制剂)对于子痫前期有预防作用。

一项包含 45 项前瞻性随机对照研究的 meta 分析显示,孕 16 周以后开始口服低剂量阿司匹林可以降低子痫前期的发病率(风险比 0.81)但孕 16 周开始服药者显著降低重度子痫前期(风险比 0.47)和胎儿生长受限(风险比 0.56)。

也有研究显示不论给药时间在 16 周前还是后,阿司匹林的保护作用相当。(所以 16 周钱到底是能不能吃?什么时候吃?现在也没说清楚?)

那么如何根据患者病情个体化推荐予以阿司匹林呢?

表 1 临床风险和阿司匹林用药推荐 

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而二甲双胍、西地那非和他汀类药物用于预防子痫前期的疗效尚待进一步研究。

什么时候终止妊娠?

初诊需检查血常规、血小板计数、血清肌酐、LDH、AST、ALT 和蛋白尿,胎儿估计体重和羊水量,综合评估孕妇和胎儿状态。

未足月的妊娠期高血压或无严重并发症的子痫前期可以继续妊娠;产检无异常、无早产、胎膜早破、阴道出血者可妊娠至 37 周再分娩;≥ 37 周不建议继续妊娠,推荐分娩。

期待治疗期间注意结合患者病情酌情安排胎儿超声检查随访宫内生长状态,每周产检一次,密切监测血压。虽然随着孕期的增加尿蛋白预测会增加但是并不能预测围产期结局,不应影响子痫前期治疗方案的制定。因此,监测到蛋白尿并诊断子痫前期以后不必额外定量检测尿蛋白。

期待治疗期间,嘱咐孕妇有任何持续的不适症状均应及时告诉医师,妊娠期高血压进展为重度子痫前期需 1-2 周但对于子痫前期者仅需几天。

对于 ≥ 34 周诊断慢性高血压或子痫前期者,母体状态稳定、动产或胎膜早破者,建议及时结束妊娠,分娩时机的选择不受促胎肺治疗的干扰延迟。

不足 34 周时,母胎状态稳定的情况下可以期待治疗,研究显示期待治疗可以延长孕周达 1-2 周,降低了围产期母婴并发症的发生。充分告知患者期待治疗的风险并密切随访血常规、血小板计数和肝酶、血清肌酐。 

预计不足 34 周分娩者予以激素促胎肺成熟,但不建议因激素治疗推迟分娩。既往认为生长受限也是分娩指征,而对于羊水量正常、超声无异常且产科筛查无异常者可以继续期待治疗。

不论孕周大小,出现以下情况时需在母体状态稳定后紧急结束妊娠。

表 2 不宜期待治疗的情况     

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我必须住院吗?

妊娠期高血压或未合并重度症状者、无需频繁监测血压者可以居家随访,但合并严重症状者需要住院监测血压和治疗。另外,监测设备和手法也一样重要。为了减少测量误差,建议使用合适的袖带(长度为上臂手围 1.5 倍,包绕 80% 的上臂长度)、测前休息至少 10 分钟、检测前 30 min 未吸烟或摄入咖啡因、检测水平位于心脏高度。由于自发血压监测容易有误差,即使选择居家监测,1 周也至少到医院门诊随访 1 次。

门诊随访者需要进行频繁的胎儿和母体评估但是最佳随访策略尚无定论。一般而言,推荐一周产检 1-2 次,羊水量检测至少 1 周 1 次,1 周 1 次血常规、血清肌酐和肝酶检测、3-4 周超声检测胎儿生长情况。妊娠期高血压者 1 周检测 1 次尿蛋白。怀疑疾病进展者,增加随访频率。同时注意询问有无严重头痛、视觉异常、上腹痛和气短症状。

如何预防抽搐发作?

硫酸镁是主要用于预防子痫和重度子痫前期患者发生抽搐的药物。有数据显示硫酸镁可以降低子痫的发生率但是有趣的是在医疗资源丰富的西方国家,这一保护作用却无统计学意义。后续的 meta 分析显示,与安慰剂相比,硫酸镁降低胎盘早剥和子痫的风险,但两组孕妇围产期发病率和死亡率无差异。

对于妊娠期高血压和非重度子痫前期孕妇,是否使用硫酸镁预防抽搐的发作尚无共识。效益风险比结果似乎并不支持对于无严重症状者常规使用硫酸镁。医师需要结合产妇病情和机构现状酌情选择。

但是对于子痫和合并严重症状的慢性高血压、子痫前期孕妇建议使用硫酸镁预防和治疗抽搐发作。

在降低子痫发作上,硫酸镁比苯妥英钠、地西泮或尼莫地平都有效,是产时和产后都推荐预防子痫发作的药物。

仅在考虑抗抽搐治疗或硫酸镁不可用时(重症肌无力、低钙血症、中重度肾功能衰竭、心肌缺血、心脏传导阻滞或心肌炎),选择苯二氮卓类和苯妥英钠。

关于硫酸镁的最佳使用剂量问题,可参考数据有限,文献中所说的 4.8-9.6 mg/dL(4-8 mEq/L)治疗浓度也是值得商榷的。准确的可以有效预防子痫的硫酸镁浓度尚不明确,数据显示,以 1 g/h 治疗剂量注射给药依旧有发生抽搐者,而亚治疗镁水平却能显著降低子痫和反复惊厥的发生率。另一个棘手的地方是和产后相比,分娩前达到稳定的镁离子浓度比较慢。

另外,体质指数影响药物浓度。有研究显示对于 BMI>35 者,静推负荷剂量 4.5 g 后以 1.8 g/h 静脉滴注维持给药,18 小时检测仍未达到治疗浓度而超过 2 g/h 的静滴速度又会增加围产期死亡率。因此,硫酸镁的给药方案参照美国的给药建议:静脉给药负荷剂量 4-6 g(20-30 min),1-2 g/h 静滴维持。

对于择期剖宫产者,术前即开始给药,术中和术后 24 h 维持给药。经阴道分娩者,维持给药至产后 24 h。静脉通道难以建立者也可肌注给药,剂量为 10 g 负荷剂量(每侧臀部各 5 g),其后每 4 h 肌注 5 g,可溶解于 1 ml 2% 利多卡因悬液后给药,缓解肌注疼痛,但肌注给药的副作用较大。

硫酸镁的呼吸抑制和心脏骤停主要是肌松作用导致的,血药浓度超过 9 mg/dL (7 mEq/L) 时膝腱反射消失,12 mg/dL (10 mEq/L) 导致呼吸麻痹,30 mg / dL(25 mEq /L)导致心脏骤停。因此临床上如果膝跳反射尚存在可以避免更严重的副作用。由于镁几乎全部经尿液排出体外,因此必须同时关注孕妇尿量,如果肾功能受损,血清镁浓度将急剧升高,导致严重副作用。如果孕妇患有轻度肾功能衰竭(血清肌酐 1.0-1.5 mg/dL)或少尿(尿量<30 ml/h 超过 4 小时),予以 4-6 g 负荷剂量后以 1 g/h 剂量维持给药。肾功能不全时每间隔 4 小时复测血清镁离子浓度是必须的。浓度超过 9.6 mg / dL(8 mEq /L)时停止滴注,每两小时检测一下镁浓度。呼吸障碍者予以气管插管并缓慢静推 10% 葡萄糖酸钙 10 ml(>3 min),同时予以速尿促进镁排出。

表 3 硫酸镁血清浓度和毒性  

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降压药物怎么选?

治疗高血压的主要目标是预防充血性心力衰竭、心肌缺血、肾功能衰竭、缺血性或出血性脑中风。持续性收缩压 ≥ 160 mm Hg 和 (或) 舒张压 ≥ 110 mmHg(超过 15 min)者应及早开始降压治疗(首诊 30-60 min 内)。

静脉注射肼屈嗪/拉贝洛尔或口服硝苯地平是三种常见选择。最近一项 Cochrane 数据库的系统评价显示,就药物疗效和安全性而言,不论肼苯哒嗪与拉贝洛尔还是肼屈嗪和钙通道阻滞剂相比,均无显著差异。因此这三者均可用于治疗妊娠期急性重度高血压,其后口服拉贝洛尔或钙通道阻滞剂维持降压。拉贝洛尔:200 mg 开始,口服 12 h 一次,必要时增加至 800 mg/8-12 小时(不超过 2400 mg/d)。如果最大剂量仍不足以有效控制血压可以补充口服硝苯地平短效制剂。

表 4 孕期紧急降压药物汇总表    

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如何跟进疾病进展?

所有妊娠期高血压及子痫前期患者不论有无严重并发症均应于孕期、产时及产后随访血压和不适主诉,发现进展至重度子痫前期时开始硫酸镁治疗。非重度子痫前期孕妇是否使用硫酸镁预防抽搐发作,需要医师酌情评估。

顺还是剖?

妊娠期高血压或子痫前期孕妇的分娩方式需根据常规产科剖宫产指征来实施。一般而言,经阴道分娩可以实现,但是对于早期诊断重度子痫前期的孕妇,阴道引产不太容易实现。有研究显示不足 28 周行剖宫产者高达 97%,28-32 周高达 65%。

因此,妊娠期高血压或子痫前期无严重并发症者优选经阴道分娩,但具体分娩方式需要根据预期的顺产概率和子痫前期的疾病进展作个体化决策。

麻醉该注意什么?

对于重度子痫前期及子痫孕妇,优选区域麻醉(脊髓麻醉/硬膜外麻醉)。回顾性研究显示,重度子痫前期患者行脊髓麻醉并不增加高血压的严重程度。

然而,椎管内阻滞麻醉和镇痛在凝血功能障碍的孕妇是禁用的。血小板减少症也增加硬膜外血肿的风险,但关于椎管内麻醉的血小板安全下限值尚无共识。有研究显示,在血小板计数>70 *109 / L 时硬膜外血肿发生率不足 0.2%。

尽管硫酸镁延长了肌松药的作用时间但麻醉期间无需停药,因为硫酸镁的代谢半衰期是 5 小时,停药对于药物浓度降低作用不大且增加抽搐发作的风险。

产后高血压和产后头痛如何管理?

这些症状可以是产前基础疾病的持续发作也可能是新发的,因此产后也需要密切注意产妇有无子痫、高血压脑病、肺水肿或中风等前驱症状,一般数小时到数天即可发病。

产后用药需要警惕交感神经活化、收缩血管及液体潴留等加重高血压的药物。尤其值得注意的是非甾体类抗炎药,这类药物通过减少前列腺素抑制血管舒张,同时增加液体潴留。但整体而言,数据是支持产后使用非甾体类抗炎药来镇痛的,且优于阿片类镇痛药,但需注意密切监护血压,必要时调整用药方案。

一旦抽搐发作怎么办?

一旦孕妇发生子痫,首先是支持治疗,包括寻求医疗救助、侧卧位安置孕妇、预防意外受伤、预防误吸、吸氧和监测生命体征及血氧饱和度。其后予以硫酸镁治疗,大多数子痫发作是自限性的,硫酸镁的主要作用是预防再次惊厥。子痫发作期间常伴胎儿心率减慢甚至心动过缓,子宫收缩时偶见加速。由于母体低血氧和高碳酸血症,胎心监护可见加速、减速或变异减小,但只有孕妇血流动力学稳定的状态下才考虑终止妊娠,娩出胎儿。

硫酸镁可以显著减少子痫重复发作并降低子痫相关的孕妇死亡率,效果优于苯妥英、地西泮或鸡尾酒溶液(即国内的冬眠合剂:氯丙嗪 50 mg+异丙嗪 50 mg+哌替啶 100 mg),而对于极少数烦躁不安的患者也可静脉注射氯硝西泮 1 mg、地西泮 10 mg 或咪达唑仑镇静后方便静脉置管和插尿管、采血等。但是这类药物有抑制咽反射、增加窒息风险和抑制呼吸中枢的副作用,除非必要,一般不用。

子痫发作需要及时结束分娩,但子痫不是剖宫产指征。孕妇状态稳定以后,需根据胎龄、宫内状态和宫颈 Bishop 评分决定分娩方式。一般而言,不足 30 周未动产者常因宫颈条件不好导致引产失败,因此这类孕妇建议行剖宫产。已经动产者即使子痫发作后仍可继续阴道试产。

若子痫重复发作,静脉推注硫酸镁 2-4 g(>5 min),治疗失败者(硫酸镁给药后 20 min 抽搐仍未终止或复发超过两次),可予以异戊巴比妥(3 min 内静推 250 mg)或苯妥英钠(静推 1250 mg,速度为 50 mg/min)同时转至 ICU 行气管插管及呼吸机辅助通气。脑部成像进一步协助诊断。

HELLP 综合征的急性并发症该如何管理?

HELLP 综合征的临床发病常常突然导致母婴病情恶化,患有 HELLP 综合征的女性急性肺水肿、呼吸窘迫综合征和肾衰的风险也增加。因此有学者建议对于这类孕妇,不论孕周大小都应结束妊娠,且这类孕妇的产检和治疗均应在三甲医院进行。

有观点认为激素可以通过抗炎和免疫抑制作用发挥保护作用但数据显示,对于 HELLP 综合征孕妇,使用糖皮质激素仅提升了血小板水平,和安慰剂组相比,两组母婴结局并无差异。因此证据不足以证实激素对于 HELLP 综合征有缓解疾病进展的作用。

这类孕妇必须密切随访至产后,至少 12 h 检测一次肝功。AST>2000 IU/L 或 LDH>3000 IU/L 时,死亡风险显著增加。HELLP 综合征的自然病程进展中可以观察到血小板和肝酶呈负相关,在病情严重进展期,血小板计数每天减少 40%,最低出现在产后 23 h,病情在产后 2 天最严重。如果分娩 4 天后血小板依旧持续降低且肝酶持续升高,需要重新评估 HELLP 这一初始诊断。即使单纯予以对症支持治疗,90% 的产妇在产后 7 天内血小板将超过 100*109/L 伴肝酶降低。部分患者甚至出现反弹现象,血小板高达 400-871*109/L。

妊娠期高血压孕妇发生心血管意外的风险因素是什么?如何预防呢?

既往子痫前期病史的孕妇产后发生心血管疾病的风险增加,包括高血压、心肌梗死和充血性心力衰竭、脑血管疾病和外周血管疾病,风险是普通人群 2 倍。新近的研究显示,孕期不论哪种类型的高血压其后发生心血管疾病的风险翻倍,高血压风险增加 5 倍。主要是因为内皮细胞功能障碍和动脉粥样硬化相关,但是子痫前期和心血管疾病的因果关系尚不明确。主要预防方式是密切随访和生活方式的改善:维持理想体重、规律锻炼、健康饮食和戒烟。

编辑: 李静

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