经验总结:妊娠宫腔内的各种线样高回声

2019-01-25 10:01 来源:丁香园 作者:ANLING小欢
字体大小
- | +

妊娠期宫腔内线样高回声(ILE)很常见,其原因各异,孕妇及胎儿预后也各不相同。ILE 的常见原因包括:多胎孕囊隔膜、子宫粘连带、双子宫畸形;不常见原因包括:轮廓胎盘、绒毛膜-羊膜分离和膜间出血等。为了能够正确地识别 ILE 的原因,指导超声医生进行正确诊断,美国学者 Jensen 等人对妊娠期不同类型 ILE 的主要超声表现进行了鉴别描述,文章发表于 2018 年第 2 期的 RadioGraphics 杂志上。

胚胎发育与子宫解剖

ILE 往往由子宫内膜、羊膜和绒毛膜、胎盘和胎儿、或附着于这些结构的组合引起。胎盘包括胎儿部分和母体部分,前者为致密绒毛膜,后者为位于母体子宫肌层和绒毛膜之间的底蜕膜。妊娠第 8 周后,宫腔表面不与底蜕膜接触的绒毛形成平滑绒毛膜,而底蜕膜处的绒毛形成叶状绒毛膜,即早期胎盘(图 1)。

图 2a.png

图 1 胎盘发育过程。图 a 示位于羊膜腔内(黑色箭头)的早期胚胎(红色箭头),直接毗邻卵黄囊(白色箭头)。孕囊周围可见弥漫性增厚的发育中绒毛膜( *);图 b 为数周后的胚胎(*),已与卵黄囊(箭头)分离;图 c 三维图像示近宫腔的绒毛(黑色箭头)变薄,为平滑绒毛膜,而对侧为已增厚的胎盘组织(*)

胚胎发育中,首先附着在卵黄囊上,随后卵黄囊脱离胚胎位于羊膜外,而羊膜和卵黄囊都包含在绒毛膜腔内。羊膜生长快过绒毛膜,第 14~16 周两者融合。多胎妊娠中,两个或多个相邻的融合的羊膜-绒毛膜可形成 ILE。

理解母体子宫解剖相关知识有助于了解部分 ILE 病因。通常,子宫内膜厚度均匀,并随月经周期而变化,但既往的妇科手术或疤痕可导致内膜粘连。孕期子宫增大,粘连带可被羊膜和绒毛膜覆盖,形成 ILE。此外,子宫重复畸形在孕期也可表现为 ILE。

多胎妊娠 ILE

双绒双胎和单绒双羊双胎的两胎儿间存在隔膜,可导致 ILE。超声征象的「双峰」征和「T」 征有助于区分双绒/单绒双胎。

「双峰」征也称为「λ」征,为双绒双胎相邻两个胎盘交叉生长导致的一种表现(图 2),两胎儿间隔膜有四层结构,分别为两层位于内侧的绒毛膜和两层外侧的羊膜。单绒双羊双胎妊娠的隔膜由两层羊膜组成,并无绒毛膜,在超声上表现「T」征(图 3)。

双绒双胎与单绒双羊双胎间隔膜厚度起初存在差异,前者更厚,但随妊娠进展,厚度差异逐渐不明显,前者也可很薄。

隔膜与附着处子宫或胎盘上的角度也可用来区分双胎的绒毛膜性。单绒双羊双胎只有一个胎盘,隔膜近乎垂直于胎盘基底部,形成「T」征;双绒双胎有两个胎盘,隔膜附着处胎盘组织向上凸起,形成「双峰」征。


图 2 双绒双羊双胎间隔膜。图 a 示孕 5 周的两个相互分离妊娠囊(箭头),其周围均有较厚的绒毛膜;图 b 示孕 11 周的「双峰」或「λ」征(黑色箭头),提示为双绒毛膜性。白色箭头示平行于绒毛膜的羊膜,两者尚未融合;图 c 示孕中期的明显「双峰」征(*),为两胎盘汇合凸起所致(黑色箭头)。白色箭头示双胎间隔膜,已经变得很薄


图 3 单绒双羊双胎。图 a 示两胎儿间纤薄的线样高回声(黑色箭头),一端垂直附着于子宫壁上(白色箭头),呈「T」征;图 b 为产后大体标本,线样高回声为垂直于胎盘表面的两层羊膜组成(箭头)

子宫重复畸形

纵隔子宫是最常见的重复畸形,为正常米勒管融合后纵隔吸收失败导致。纵隔可由纤维或肌层组织组成,可表现为 ILE(图 4)。

正常子宫的底部轮廓略向外凸起,宫腔内无纵隔。纵隔子宫宫底轮廓扁平或轻微凹陷(非妊娠状态下<1 cm),宫腔内有纵隔,其长度不定,从局限于宫底部到一直延伸至宫颈外口。

双角子宫也是常见的重复畸形,为米勒管下段部分融合而成,非妊娠状态下其宫底凹陷 >1 cm(图 5)。


图 4 纵隔子宫。图 a 为纵隔子宫冠状位示意图,显示宫底外缘光滑(箭头),宫腔正中有起自宫底的纵隔(括号);图 b 示孕早期纵隔子宫冠状位,可见孕囊(黑色箭头)位于右侧宫腔,纵隔起自宫底(括号),位于宫腔正中,宫底外缘光滑(白色箭头);图 c 示孕晚期子宫纵隔(括号),与胎儿不相连。胎儿肘部(箭头)可自由越过纵隔至另一侧;图 d 示宫底横切面,纵隔与粘连带相似,但前者基底部附着于宫底正中,其侧可见胎盘组织(*)


图 5 双角子宫。图 a 为双角子宫示意图,其宫底外缘向下凹陷(箭头);图 b 为孕中期冠状三维超声图像,显示妊娠双角子宫的宫底外缘凹陷(黑色箭头),胎儿(*)位于子宫右角(白色短箭头)内,子宫左角(白色长箭头)空虚

纵隔子宫和双角子宫均可出现 ILE,与其他原因导致的 ILE 鉴别点包括:(1)两者导致的 ILE 均相对较厚;(2)ILE 起点位于宫底,其长轴与子宫长轴方向一致,其它原因形成的 ILE 也可起于宫底,但回声不均匀;(3)子宫重复畸形导致的 ILEs 与胎儿不相连,胎儿活动不受限。

轮廓胎盘

轮廓胎盘为绒毛膜外胎盘的一种,系因胎盘基底板与叶状绒毛膜大小不匹配,导致边缘的叶状绒毛膜完全或部分向内折叠,在超声上表现为 ILE(图 6)。

轮廓胎盘在孕中期的早期可在超声上显示,但随妊娠进展,胎盘随之伸展,发现率降低。

轮廓胎盘超声表现为胎盘边缘 3 cm 内胎儿面的不规则隆起,该隆起与胎盘表面平行,两端均可与胎盘相连。


图 6 轮廓胎盘。图 a 示绒毛膜(长箭头)自胎盘边缘异常向内卷曲,而正常胎盘(短箭头)无此现象;图 b 和 c 箭头所示为孕中期轮廓胎盘短轴切面和长轴切面的 ILE,表现为从胎盘边缘延伸到另一侧胎盘边缘,与胎盘平行;图 d 为大体标本,可见胎盘边缘向宫腔面卷曲

宫腔粘连带与羊膜片

宫腔粘连发生于子宫内膜受损后,如刮宫、子宫手术、内膜感染或剖宫产等。宫腔粘连也可形成 ILE,若与绒毛膜和羊膜接触则形成羊膜片:羊膜和绒毛膜在粘连处折叠,形成片状形的四层结构,包括外两层的羊膜和内两层的绒毛膜,其内还可包含拉伸的子宫内膜和瘢痕组织(图 7)。

羊膜片通常起源于子宫壁,跨越两侧肌层,可据此与轮廓胎盘鉴别。粘连导致的 ILE 通常附着点位于宫体,而纵隔子宫导致的 ILE 通常起源于宫底。羊膜片的三角基底通常认为是粘连带的起点。


图 7 宫腔粘连带。图 a 为宫腔镜图像,显示宫腔内粘连带(箭头);图 b 为另一例孕中期声像图,显示从子宫一侧肌层到另一侧肌层的线样高回声粘连带(箭头),未与胎儿(*)粘连,后者可自由移动;图 c 为另一例声像图,显示胎盘(*) 部分植入粘连带(箭头),类似「双峰征」;图 d 为另一例声像图,CDFI 显示妊娠纵隔子宫(黑色箭头),纵隔内血流丰富,而在宫壁和纵隔间有乏血供的粘连带(白色箭头)

粘连带可呈「C」形或环状,不影响胎儿活动,而羊膜带则不然,胎儿处于羊膜腔之外。粘连带外观在妊娠期通常无明显变化,但至孕晚期或分娩时或难以分辨。偶尔,粘连带因瘢痕或羊膜绒毛膜扩张而被拉伸,从而将宫腔分为几个区域(图 8)。少见情况下,粘连带中央可有孔隙,脐带从中脱垂,或可导致胎儿死亡。

图 9.png
图 8 粘连带受力拉伸。横切面图像显示较厚的 ILE(箭头)。与典型粘连带不同,拉伸后的粘连带将胎儿(*)隔开,使其偏于子宫一侧

粘连带通常在子宫肌层附着点处基底较宽,呈三角形或球形,向远端逐渐变窄,与双绒双羊双胎「T」征相似。同时,粘连带也可嵌入胎盘内。由于粘连带源于母体瘢痕组织,其内血流呈现母体血流特征:动脉血流频率等同于母体心率,静脉频谱随母体呼吸而变化。

绒毛膜-羊膜分离或膜间出血

绒毛膜和羊膜在孕 14~16 周融合,而融合后两者可发生分离(图 9a),即羊膜与绒毛膜脱离,从而可表现为 ILE。分离可自发发生,但多数为羊膜穿刺术或其他严重创伤的并发症(图 9b)。

孕 18 周前,绒毛膜-羊膜融合后的强度不够,发生分离的风险更大。双胎输血综合征病例中,受体胎儿由于羊水过多,可导致羊膜拉伸,绒毛膜-羊膜可发生自发性分离。


图 9 绒毛膜-羊膜分离。图 a 为孕 18 周声像图,羊膜与绒毛膜未融合,表现为与宫腔平行的线样高回声(白色有柄箭头)。胎儿手指(白色短箭头)正常完整,活动自如;图 b 为孕 19 周母体严重创伤后的而绒毛膜-羊膜分离声像图,羊膜(箭头)皱褶游离,相邻胎儿可自由活动。羊水呈完全无回声,但绒毛膜-羊膜间的出血呈中等回声(*)

多胎妊娠的隔膜间可发生出血,导致表现不典型的 ILE ,这常见于胎盘早剥时。双绒双胎时,出血位于绒毛膜下,而单绒双羊双胎时,出血位于羊膜下。出血导致隔膜分离,通常表现为「凸透镜样」,回声与绒毛膜回声相似,而急性或亚急性出血有时与双胎的「δ」征或「λ」征表现相似(图10)。随出血进展,该区域高回声逐渐变为减低。


图 10 双胎隔膜间出血。图 a 横切面示双胎妊娠间隔膜出现增厚的三角形回声区 (*),类似双绒双羊膜的「λ」征;图 b 纵切面示较远侧双胎间隔膜出血,表现为线状条带增厚(箭头);图 c 为 2 周后横切面图像,显示原三角灶(*)几乎完全无回声,表明血肿已溶解,也可证实为单绒双羊双胎;图 d 为 2 周后纵切面图像,显示隔膜上的多个无回声「囊肿」(箭头) ,为血肿溶解后表现

羊膜带

羊膜带罕见,但可导致严重后果。羊膜带综合征存在两种可能原因,其中外源机制理论认为羊膜破裂导致胎儿暴露于绒毛膜腔,其内含有横穿整个腔隙的纤维带可粘附于胎儿任何部位(四肢最常见),而内源性机制理论认为羊膜破裂与血管内皮损伤有关,受累胎儿四肢常合并潜在的血管异常。

超声上,羊膜带呈波浪状,粘附于胎儿上。然而,因附着部位不同,其表现各异,常合并胎儿生长缺陷。超声表现通常可有四种:胎儿束缚征象、神经管缺陷样异常、颅面异常和四肢异常(图 11)。若胎儿不存在生长缺陷,通常不考虑 ILE 由羊膜带引起。


图 11 羊膜带。图 a 为超声冠状面图像,可见一较薄的 ILE(黑色箭头)从宫壁 (未显示) 延伸到胎儿手指(白色箭头),手指数量显示不清楚;图 b 为产后照片,显示羊膜带(黑色箭头)累及第 2 ~4 指远端(白色箭头),拇指内收;图 c 为另一例羊膜带,可见从宫壁延至胎儿的纤细线样回声(箭头),导致颅骨缺损和脑膨出(*);图 d 为另一例,显示羊膜带(白色箭头)与呈团块状的脐带(黑色箭头)

体蒂异常

体蒂异常为致死性疾病,不如羊膜带常见,活产儿的发病率约  0.12:10000。该畸形为胚胎发育过程中身体侧向折叠异常导致腹壁发育不全、脐带过短或缺失、腹裂伴脊柱侧弯。胎儿固定在胎盘和脐带过短或缺如是区分体蒂畸形和羊膜带致腹裂畸形的主要特征(图 12)。


图 12 体蒂异常。图 a 为胎儿横切面,示胎儿贴附于胎盘(Placenta)和羊膜,其腹壁可见较大缺损(黑色箭头),肝脏(Liver)和肠管(Bowl)位于体外,周围可见带样回声和羊膜(白色箭头),类似于脐膨出膜。然而,脐膨出胎儿并不附着于胎盘上;图 b 为胎儿尸检图,示胎儿腹壁较大缺损、腹腔内容物位于体外以及脐带明显过短(箭头)

作者最后指出,导致 ILEs 的病因各异,有的预后良好,也有的与高发病率和死亡率相关。区分羊膜带综合征与体蒂异常非常重要,若超声表现出不对称胎儿畸形或胎儿运动受限,则应高度怀疑为羊膜带综合征。在这些病例中,评估脐带是否受累很关键。另外,若 ILE 从子宫肌层一侧横越到另一侧,则几乎可肯定存在宫腔粘连。若 ILE 从胎盘边缘到边缘,则最有可能是轮廓胎盘(图 13)。

640.jpg
图 13 超声发现 ILE 时的诊断思路

查看信源地址

编辑: 刘德泉

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论