2017 年 12 月，欧洲妇科内镜学会（ESGE），欧洲人类生殖及胚胎学会（ESHRE）以及世界子宫内膜异位症学会（WES）联合发布了子宫内膜异位症手术治疗建议。
既往虽然有关于卵巢子宫内膜异位症的指南，但本文首次从手术处理方面给了建议。手术操作的视频可参考：http://www.eshre.eu/surendo。
通用原则：
1. 术前了解病灶范围、大小、数目、定位（单/双侧）
1）双合诊以了解附件和病灶情况。
2）盆腔超声（和/或 MRI）：病灶数目、大小和定位（单/双侧），是否有子宫内膜异位结节，道格拉斯隐窝是否存在，是否存在肾盂积水，是否存在输卵管积水。
3）若有生育要求，完善卵巢储备功能（AFC，AMH）检查。
2. 若怀疑恶性肿瘤，完善血清肿瘤标志物检查。
3. 应告知患者关于手术操作的所有风险，包括腹腔镜手术的一般风险，卵巢储备功能降低的可能，卵巢损伤、丢失以及后续的风险等。虽然有争议，但患者应在术前被告知可考虑冷冻卵子。
4. 如果手术无法进行或者安全完成，应转移患者到能行相关手术的医疗中心。
5. 术中钳夹卵巢组织越少越好。
6. 意识到卵巢内异症手术可能损伤到卵巢储备功能。
7. 考虑术中使用防粘连物质，比如氧化再生纤维素，聚四氟乙烯膜以及透明质酸类产品。卵巢悬吊术也可作为防粘措施之一。
腹腔镜卵巢子宫内膜异位症手术的开始阶段：
1. 检查盆腔器官、上腹部和阑尾。
2. 若有肉眼可见的腹水、可以腹膜病灶或卵巢肿物外观异常时，取腹膜冲洗液和相关活检。但对于卵巢子宫内膜异位症病灶而言，腹腔冲洗液检查不是常规检查。
3. 考虑腹壁打洞 3 个。
4. 因为病灶常被粘连物粘于盆腔壁，所以首先将病灶自盆腔壁分离。这常导致病灶破裂，内容物流出。这一步时尤其需要看清输尿管，避免损伤。如果粘连严重时，在手术开始时就要先将输尿管游离出来。
5. 自巧克力囊肿破口处延伸，暴露囊肿腔。为避免损伤卵巢皮质、卵巢门和有功能的卵巢组织，避免多次剪切，避免破口开得过大。若有可能，将囊肿壁的内层向外翻，以利于后续操作。
6. 若卵巢无粘连，手术切口应选自卵巢病灶表面最薄处，若最薄点不可见，选卵巢门对面点。
7. 灌洗和检查囊肿壁以排除恶性可能。任何可疑之处均需活检送病理检查。
8. 若可疑恶性，根据相关指南进行后续处理。
9. 灌洗盆腹腔，检查止血点，移除囊肿液和血凝块。
后续阶段有三种选择：囊肿剔除术；激光或等离子刀；电凝。三种方法可独立使用或结合使用。
囊肿剔除术：
1. 游离出卵巢和将囊肿液引流后， 避开卵巢门血管和系膜，剪一切口以暴露囊壁，切口可选囊肿开口处或者囊肿最中央处。
2. 为帮助识别和暴露囊肿壁，可将生理盐水或者稀释的血管加压素（0.1-1 单位/毫升）注射到囊肿表面。血管加压素也能减少囊肿剥除过程中的出血。但并非每个国家都有这个药，而且它会在术中出现一些心血管并发症比如心动过缓和高血压。
3. 有些情况下，卵巢剪开后病灶边界不清，这时可以剪一小块送病理活检，然后使用消融的方法，好过一味地尝试剥离囊肿导致卵巢损伤。
4. 如果病灶边界清晰，温柔地使用力与拮抗力，将囊肿壁自卵巢实质分离。避免过度用力，因其会撕伤卵巢组织、引起大量出血、增加止血和电凝的需求，从而损伤正常卵巢组织。
5. 仔细寻找囊肿边界，精确的双极电凝出血点是止血、避免正常组织损伤、过度电凝的关键。
6. 囊肿剔除后确切止血。双极电凝、缝合或者卵巢内放置止血药物均可。
7. 大病灶剔除后，可能需要重建卵巢以及缝合止血。小病灶剔除后，因卵巢的自我修复功能，可能未必需要缝合。一旦缝合，需将缝合线裹于卵巢内，因其暴露端可能会引起粘连。
8. 小的病灶可从腹壁切口处掏出，大病灶需用标本袋取出。阴道后壁切开术取出标本很少用于本手术。
CO2 激光疗法: 使用 30-55W 的 CO2 激光束或者 6-10W 二氧化碳纤维（动物实验中）消融病灶。
等离子刀：囊肿剥除后使用等离子刀凝固囊壁创面。
电凝法：是最常用的方法，双极电凝使用功率 25-40W，功率可由小到大调节。单极电凝选择功率 15-20W。因为损伤会比另两种要深，所以电凝后需要迅速用冲洗液冷却卵巢组织。
联合用法：如上打开和引流囊肿液。剥离 80%-90% 的囊壁，如上所述行部分囊肿剔除术，然后用激光、等离子刀或者双极处理剩余 10%-20% 病灶。可考虑缝合卵巢以重建解剖学结构。
对大病灶而言，可考虑治疗过程分为两步或三步：
首先行手术治疗，引流出囊肿液。检查囊腔，行活检。然后，行 GnRHa 治疗 3 月，在此期间囊壁厚度会明显缩小。然后行二次腹腔镜手术剥离囊壁。虽然要行两次手术治疗，但好处是对于大病灶而言，能减少复发率和对卵巢的损伤。
进一步的考虑：
即使巧克力囊肿直径很大或者存在粘连时，也很少会选择剖腹手术。如果腹腔镜手术实在很难，选择囊肿液引流后 GnRHa 治疗 3 月后再次手术，也比剖腹要好。另外，患者应被建议去有能力手术的医疗中心。
复发患者或者单侧大病灶、或者可疑恶性时，在充分告知病情及风险时，可谨慎地选择卵巢切除术。
