手把手教你做子宫内膜异位症手术

2018-01-16 17:53 来源:丁香园 作者:雪落冰潇
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2017 年 12 月,欧洲妇科内镜学会(ESGE),欧洲人类生殖及胚胎学会(ESHRE)以及世界子宫内膜异位症学会(WES)联合发布了子宫内膜异位症手术治疗建议。

既往虽然有关于卵巢子宫内膜异位症的指南,但本文首次从手术处理方面给了建议。手术操作的视频可参考:http://www.eshre.eu/surendo。

通用原则:

1. 术前了解病灶范围、大小、数目、定位(单/双侧)

1)双合诊以了解附件和病灶情况。

2)盆腔超声(和/或 MRI):病灶数目、大小和定位(单/双侧),是否有子宫内膜异位结节,道格拉斯隐窝是否存在,是否存在肾盂积水,是否存在输卵管积水。

3)若有生育要求,完善卵巢储备功能(AFC,AMH)检查。

2. 若怀疑恶性肿瘤,完善血清肿瘤标志物检查。

3. 应告知患者关于手术操作的所有风险,包括腹腔镜手术的一般风险,卵巢储备功能降低的可能,卵巢损伤、丢失以及后续的风险等。虽然有争议,但患者应在术前被告知可考虑冷冻卵子。

4. 如果手术无法进行或者安全完成,应转移患者到能行相关手术的医疗中心。

5. 术中钳夹卵巢组织越少越好。

6. 意识到卵巢内异症手术可能损伤到卵巢储备功能。

7. 考虑术中使用防粘连物质,比如氧化再生纤维素,聚四氟乙烯膜以及透明质酸类产品。卵巢悬吊术也可作为防粘措施之一。

腹腔镜卵巢子宫内膜异位症手术的开始阶段:

1. 检查盆腔器官、上腹部和阑尾。

2. 若有肉眼可见的腹水、可以腹膜病灶或卵巢肿物外观异常时,取腹膜冲洗液和相关活检。但对于卵巢子宫内膜异位症病灶而言,腹腔冲洗液检查不是常规检查。

3. 考虑腹壁打洞 3 个。

4. 因为病灶常被粘连物粘于盆腔壁,所以首先将病灶自盆腔壁分离。这常导致病灶破裂,内容物流出。这一步时尤其需要看清输尿管,避免损伤。如果粘连严重时,在手术开始时就要先将输尿管游离出来。

5. 自巧克力囊肿破口处延伸,暴露囊肿腔。为避免损伤卵巢皮质、卵巢门和有功能的卵巢组织,避免多次剪切,避免破口开得过大。若有可能,将囊肿壁的内层向外翻,以利于后续操作。

6. 若卵巢无粘连,手术切口应选自卵巢病灶表面最薄处,若最薄点不可见,选卵巢门对面点。

7. 灌洗和检查囊肿壁以排除恶性可能。任何可疑之处均需活检送病理检查。

8. 若可疑恶性,根据相关指南进行后续处理。

9. 灌洗盆腹腔,检查止血点,移除囊肿液和血凝块。

后续阶段有三种选择:囊肿剔除术;激光或等离子刀;电凝。三种方法可独立使用或结合使用。

囊肿剔除术:

1. 游离出卵巢和将囊肿液引流后, 避开卵巢门血管和系膜,剪一切口以暴露囊壁,切口可选囊肿开口处或者囊肿最中央处。

2. 为帮助识别和暴露囊肿壁,可将生理盐水或者稀释的血管加压素(0.1-1 单位/毫升)注射到囊肿表面。血管加压素也能减少囊肿剥除过程中的出血。但并非每个国家都有这个药,而且它会在术中出现一些心血管并发症比如心动过缓和高血压。

3. 有些情况下,卵巢剪开后病灶边界不清,这时可以剪一小块送病理活检,然后使用消融的方法,好过一味地尝试剥离囊肿导致卵巢损伤。

4. 如果病灶边界清晰,温柔地使用力与拮抗力,将囊肿壁自卵巢实质分离。避免过度用力,因其会撕伤卵巢组织、引起大量出血、增加止血和电凝的需求,从而损伤正常卵巢组织。

5. 仔细寻找囊肿边界,精确的双极电凝出血点是止血、避免正常组织损伤、过度电凝的关键。

6. 囊肿剔除后确切止血。双极电凝、缝合或者卵巢内放置止血药物均可。

7. 大病灶剔除后,可能需要重建卵巢以及缝合止血。小病灶剔除后,因卵巢的自我修复功能,可能未必需要缝合。一旦缝合,需将缝合线裹于卵巢内,因其暴露端可能会引起粘连。

8. 小的病灶可从腹壁切口处掏出,大病灶需用标本袋取出。阴道后壁切开术取出标本很少用于本手术。

CO2 激光疗法: 使用 30-55W 的 CO2 激光束或者 6-10W 二氧化碳纤维(动物实验中)消融病灶。

等离子刀:囊肿剥除后使用等离子刀凝固囊壁创面。

电凝法:是最常用的方法,双极电凝使用功率 25-40W,功率可由小到大调节。单极电凝选择功率 15-20W。因为损伤会比另两种要深,所以电凝后需要迅速用冲洗液冷却卵巢组织。

联合用法:如上打开和引流囊肿液。剥离 80%-90% 的囊壁,如上所述行部分囊肿剔除术,然后用激光、等离子刀或者双极处理剩余 10%-20% 病灶。可考虑缝合卵巢以重建解剖学结构。

对大病灶而言,可考虑治疗过程分为两步或三步:

首先行手术治疗,引流出囊肿液。检查囊腔,行活检。然后,行 GnRHa 治疗 3 月,在此期间囊壁厚度会明显缩小。然后行二次腹腔镜手术剥离囊壁。虽然要行两次手术治疗,但好处是对于大病灶而言,能减少复发率和对卵巢的损伤。

进一步的考虑:

即使巧克力囊肿直径很大或者存在粘连时,也很少会选择剖腹手术。如果腹腔镜手术实在很难,选择囊肿液引流后 GnRHa 治疗 3 月后再次手术,也比剖腹要好。另外,患者应被建议去有能力手术的医疗中心。

复发患者或者单侧大病灶、或者可疑恶性时,在充分告知病情及风险时,可谨慎地选择卵巢切除术。

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编辑: 高瑞秋

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