当《急诊科医生》播到「宫外孕」,妇产科医生 6 大不能忍

2017-11-24 16:38 来源:丁香园 作者:欧阳振波,广东省第二人民医院妇科主治医师
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《急诊医生》播出之前就号称是中国版的《格雷医生》,由北京协和医院全程协助拍摄,为《急诊科医生》提供技术指导和专业支持。作为医护人员的我,一路追剧却忍了又忍。当播出到 37 集「宫外孕」片段时,作为我院的「宫外孕小王子」必须出来说几句了。

小王大夫将宫外孕误诊痛经,还好江主任及时出手

一个与丈夫两地分居 3 月余的女性患者因腹痛伴阴道流血就诊。小王大夫接诊之后根据患者近 3 月无性生活史诊断为痛经,还好江主任及时出手,快刀斩乱麻,一个血人绒毛膜促性腺激素(hCG)加超声就给患者诊断为宫外孕!否则后果不堪设想,丁香园论坛就有人分享了一个类似的病例。

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截图为丁香园论坛站友分享的病例,和小王大夫遇见的有点像(更多精彩内容见:妇产科工作中,你遇到过哪些令自己佩服的职业判断

宫外孕,专业名词是异位妊娠,指受精卵在子宫体腔以外的部位着床。包括很多种类型,其中以输卵管妊娠最为常见,约占95%。典型临床表现是停经后腹痛与阴道流血,超声和hCG是常用的辅助诊断手段,剧中的江主任就是根据患者的病史、症状体征,结合超声和hCG诊断宫外孕的。

剧情播放到这里,对于江主任的果决,我是佩服的,然而,后续的谈话内容请容我就不得不说几句了。

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槽点 1: 根据超声和 hCG 判定输卵管壶腹部妊娠

江主任看到超声和 hCG 结果后很自信的说「你这是输卵管壶腹部宫外孕」。

非也!正常输卵管在解剖上分为间质部、峡部、壶腹部和伞端四个部位。每个部位均可以发生宫外孕,但是以壶腹部妊娠最为常见,约占 78%。但是正常输卵管在超声下是无法显示的,就算输卵管因妊娠增粗,其在超声下也是很难确定具体的妊娠位置的。因此江主任这么自信的诊断输卵管壶腹部宫外孕是非常危险的。

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槽点 2: 输卵管壶腹部妊娠是最危险的位置

江主任诊断输卵管壶腹部宫外孕后,小王大夫立刻回应说「这还是在最危险的地方」。

非也!小王大夫这个图表现得回答太失败了。输卵管四个部位都可发生宫外孕,虽然壶腹部最常见,但是论最危险的应该是间质部及峡部妊娠莫属。因为其破裂时短时间内即刻发生大量出血,从而导致患者失血性休克,甚至危及生命。

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槽点 3: 宫外孕≠马上手术

江主任跟患者说你必须马上手术。

非也!宫外孕的治疗方法主要有药物治疗及手术治疗。药物治疗一般是使用甲氨蝶呤肌注杀死异位的妊娠组织。药物治疗的指征各报道各不一样,人民卫生出版社第八版《妇产科学》中写到其必须满足以下几个条件:无药物治疗的禁忌证;输卵管妊娠未发生破裂;妊娠囊直径 ≤ 4 cm;血 hCG<2000IU/L;无明显内出血。

虽然剧中没有给出患者具体的血 hCG 数值和超声情况,但鉴于英俊潇洒的小王大夫有提到血 hCG 非常高,勉强算她不符合药物保守治疗,必须手术吧。

但是仍需强调的是,并不是所有的宫外孕都要必须马上手术哦!

槽点 4: 宫外孕≠切除输卵管

江主任说患者手术要切掉一侧输卵管。

非也!输卵管妊娠手术有两种办法,一种是直接切除妊娠的输卵管(输卵管切除术),一种是可以保留妊娠的输卵管(输卵管开窗取胚术)。当然每种手术方式都有其适应证和利弊。简单的讲输卵管切除术干脆简单,但患者将失去一条输卵管。输卵管开窗取胚术尽管保留了输卵管,但是手术相对复杂,而且术后存在持续性异位妊娠需再次手术的可能,以及保留的输卵管功能不一定能完全恢复正常。选择何种手术方式令人纠结,需根据患者生育要求及对侧输卵管情况等综合考虑,以及充分告知。

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槽点 5: 切除一侧输卵管≠怀孕几率降低一半

江主任说人有两个输卵管,切除一侧,你的怀孕几率就会降低一半。

非也!每个正常的女性都有两条输卵管,相当于上帝创造时给的一个双保险。切除一侧输卵管理论上怀孕几率会存在一定的下降,但是绝对不是所谓的一半。很多人切除一侧输卵管后,如对侧输卵管正常,仍可正常多次受孕。最新的英国异位妊娠指南中就提到,对于对侧输卵管正常的宫外孕,切除和保留患侧输卵管后的妊娠率几乎是一样的。

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槽点 6: 两侧输卵管有问题≠不能妊娠

最后江主任跟患者说,如果另外一侧再有问题,你就没有办法怀孕了!

非也!输卵管相当于精子和卵子相遇的桥梁,是自然妊娠的必要条件。如果两条输卵管都存在问题或者已切除,患者确实无法自然受孕了。但是,现在试管婴儿技术已经非常成熟和普及,对于两条输卵管都有问题的女性是完全可以通过试管婴儿技术怀孕的,怎么可以说没有办法了呢?

以上是个人追剧的一些看法,有没有一起追剧的妇产科同仁,一起来交流一下。

参考文献

[1]  谢幸,苟文丽. 妇产科学(第八版). 北京:人民卫生出版社, 2013(8): 51-56.

[2]  Mayor S. Early diagnosis of ectopic pregnancy is essential to reduce deaths, says guideline[J]. BMJ, 2016, 355:i5954. 

[3]  Bourne T. A missed opportunity for excellence: the NICE guideline on the diagnosis and initial management of ectopic pregnancy and miscarriage[J]. J Fam Plann Reprod Health Care, 2015, 41(1):13-19.

[4]  Elson CJ, Salim R, Potdar N, Chetty M, Ross JA, Kirk EJ on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. BJOG 2016, 123:e15–e55.

编辑: 高瑞秋

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