闻所未闻:剖宫产后的连续 5 次瘢痕妊娠

2017-11-15 00:28 来源:丁香园 作者:刘德泉
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近年来,剖宫产分娩(CD)的比例日渐增高,其比例已从 1970 年的 5% 已经升至 2015 年的 32%。剖宫产术后瘢痕妊娠(CSP)属于CD 的远期并发症之一,既往有 CD 史的孕妇发生 CSP 的比例约为 1:1800-2500,因此 CD 数量的增多也导致了 CSP 的数量增多。目前,对于 CSP 或再发 CSP 尚未有统一的最佳治疗措施。美国纽约大学的 Bennett 博士等人报道了 1 例连续发生 5 次瘢痕妊娠的罕见病例,并对 CSP 的处理措施进行了讨论,文章发表在 2017 年第 11 期的 Ultrasound Obstet Gynecol 杂志上。

患者 35 岁,G7P2042,既往有 2 次 CD 史及 4 次 CSP 病史,且每次 CSP 均为存活胚胎(图 1A~D),每次治疗均采用经阴道超声引导下宫内妊娠囊内注射甲氨蝶啶,均顺利终止了妊娠。


图 1 经阴道超声显示前 4 次的 CSP(箭头),子宫均呈后屈位。图 A 为首次 CSP,为双胎妊娠,7+6 周;图 B 为第 2 次 CSP,6+4 周;图 C 为第 3 次 CSP,5+4 周;图 D 为第 4 次 CSP,为 6+1 周。BL:膀胱

本次妊娠最初在 6+4 周时发现在剖宫产瘢痕内的存活妊娠囊,诊断为存活 CSP,胎盘大部分位于后壁,完全覆盖宫颈内口并弯曲延伸至前壁膀胱水平(图 2A)。至孕 9+4 周时,胎盘内可见多发腔隙(图 2B)并血流增多,诊断为胎儿异常粘连(MAP)。至孕 17+5 周时,发现宫颈处胎盘内可见瑞士奶酪征,诊断为穿透性胎盘植入(图 2C 和 D)。孕 32+2 周时,MRI 检查考虑胎盘前置并植入(图 2E)。

孕 34+0 周时,行剖宫产并子宫切除术和双侧输卵管切除术,并提前 48 小时给予倍他米松治疗。术中分娩一女婴,体重 2360 g,Apgar 评分 9/9。尽管术前进行了充分准备,但术中失血仍近 5000 ml,输注了 4 个单位红细胞和 2 个单位鲜冻血浆。患者术后 3 天出院,而新生儿由于体重过低入住新生儿特护病房,第 9 天时出院。术后病理证实为 MAP 和穿透性胎盘植入(图 2F)。


图 2 第 5 次 CSP 的多次超声检查图像及 MRI 图像和术后标本。图 A 为孕 8+4 周,子宫呈后屈位,内见妊娠囊,胎盘位于后壁并向前壁延伸,覆盖宫颈内口;图 B 为孕 9+4 周,胎盘内可见多发腔隙;图 C 为孕 17+5 周,能量多普勒显示胎盘内血流增多并侵及膀胱后方的子宫前壁;图 D 为孕 20+4 周,二维超声显示胎盘内多发腔隙,呈「瑞士奶酪征」,并侵及宫颈(Cx);图 E 为孕 32+2 周时的 MRI 图像,考虑为胎盘植入并侵入子宫壁及宫颈(箭头);图 F 为术后标本,示胎盘侵入子宫肌层

作者指出,经过 CSP 的发生数量越来越多,但第 2 次再发 CSP 的报道并不常见,其发生率未知,而连续发生 5 次 CSP 的报道既往更是闻所未闻。

本例报道提示了 CSP 可能是发生 MAP 前兆的理论。另外先前认为一旦诊断为 CSP,则分娩活产新生儿的可能性极小。然而,除本例外,目前已有多位作者(如 Ballsa 等、Zosmer 等以及 Timor-Tritsch 等)报道过顺利分娩活产新生儿并孕妇结局良好的 CSP 病例,因此作者认为,针对 CSP 的咨询内容应该加以修正。

作者提到,文献报道的 CSP 处理措施包括有全身应用甲氨蝶啶、子宫动脉栓塞、刮宫术、子宫切开术以及宫腔镜手术等,通常全身应用甲氨蝶呤以及刮宫术并不推荐作为首选方式。Timor-Tritsch 等认为可采用更为保守的措施-单气囊或双气囊导管-处理 CSP 和宫颈妊娠。作者根据既往文献和自身经验建议,在 CD 后应告知患者存在后期发生 CSP 的可能,在终止 CSP 之后也仍存在再发 CSP 的可能。

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编辑: 刘德泉

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