近年来，剖宫产分娩（CD）的比例日渐增高，其比例已从 1970 年的 5% 已经升至 2015 年的 32%。剖宫产术后瘢痕妊娠（CSP）属于CD 的远期并发症之一，既往有 CD 史的孕妇发生 CSP 的比例约为 1：1800-2500，因此 CD 数量的增多也导致了 CSP 的数量增多。目前，对于 CSP 或再发 CSP 尚未有统一的最佳治疗措施。美国纽约大学的 Bennett 博士等人报道了 1 例连续发生 5 次瘢痕妊娠的罕见病例，并对 CSP 的处理措施进行了讨论，文章发表在 2017 年第 11 期的 Ultrasound Obstet Gynecol 杂志上。
患者 35 岁，G7P2042，既往有 2 次 CD 史及 4 次 CSP 病史，且每次 CSP 均为存活胚胎（图 1A～D），每次治疗均采用经阴道超声引导下宫内妊娠囊内注射甲氨蝶啶，均顺利终止了妊娠。
图 1 经阴道超声显示前 4 次的 CSP（箭头），子宫均呈后屈位。图 A 为首次 CSP，为双胎妊娠，7+6 周；图 B 为第 2 次 CSP，6+4 周；图 C 为第 3 次 CSP，5+4 周；图 D 为第 4 次 CSP，为 6+1 周。BL：膀胱
本次妊娠最初在 6+4 周时发现在剖宫产瘢痕内的存活妊娠囊，诊断为存活 CSP，胎盘大部分位于后壁，完全覆盖宫颈内口并弯曲延伸至前壁膀胱水平（图 2A）。至孕 9+4 周时，胎盘内可见多发腔隙（图 2B）并血流增多，诊断为胎儿异常粘连（MAP）。至孕 17+5 周时，发现宫颈处胎盘内可见瑞士奶酪征，诊断为穿透性胎盘植入（图 2C 和 D）。孕 32+2 周时，MRI 检查考虑胎盘前置并植入（图 2E）。
孕 34+0 周时，行剖宫产并子宫切除术和双侧输卵管切除术，并提前 48 小时给予倍他米松治疗。术中分娩一女婴，体重 2360 g，Apgar 评分 9/9。尽管术前进行了充分准备，但术中失血仍近 5000 ml，输注了 4 个单位红细胞和 2 个单位鲜冻血浆。患者术后 3 天出院，而新生儿由于体重过低入住新生儿特护病房，第 9 天时出院。术后病理证实为 MAP 和穿透性胎盘植入（图 2F）。
图 2 第 5 次 CSP 的多次超声检查图像及 MRI 图像和术后标本。图 A 为孕 8+4 周，子宫呈后屈位，内见妊娠囊，胎盘位于后壁并向前壁延伸，覆盖宫颈内口；图 B 为孕 9+4 周，胎盘内可见多发腔隙；图 C 为孕 17+5 周，能量多普勒显示胎盘内血流增多并侵及膀胱后方的子宫前壁；图 D 为孕 20+4 周，二维超声显示胎盘内多发腔隙，呈「瑞士奶酪征」，并侵及宫颈（Cx）；图 E 为孕 32+2 周时的 MRI 图像，考虑为胎盘植入并侵入子宫壁及宫颈（箭头）；图 F 为术后标本，示胎盘侵入子宫肌层
作者指出，经过 CSP 的发生数量越来越多，但第 2 次再发 CSP 的报道并不常见，其发生率未知，而连续发生 5 次 CSP 的报道既往更是闻所未闻。
本例报道提示了 CSP 可能是发生 MAP 前兆的理论。另外先前认为一旦诊断为 CSP，则分娩活产新生儿的可能性极小。然而，除本例外，目前已有多位作者（如 Ballsa 等、Zosmer 等以及 Timor-Tritsch 等）报道过顺利分娩活产新生儿并孕妇结局良好的 CSP 病例，因此作者认为，针对 CSP 的咨询内容应该加以修正。
作者提到，文献报道的 CSP 处理措施包括有全身应用甲氨蝶啶、子宫动脉栓塞、刮宫术、子宫切开术以及宫腔镜手术等，通常全身应用甲氨蝶呤以及刮宫术并不推荐作为首选方式。Timor-Tritsch 等认为可采用更为保守的措施-单气囊或双气囊导管-处理 CSP 和宫颈妊娠。作者根据既往文献和自身经验建议，在 CD 后应告知患者存在后期发生 CSP 的可能，在终止 CSP 之后也仍存在再发 CSP 的可能。
