10 月 27 日，在中华医学会第十三次全国妇产科学学术会议上，来自中山大学附属第六医院的梁晓燕教授作了《黄体功能及黄体酮的应用》的专题报告，详细介绍了血孕激素的意义及使用孕激素共识。本文结合梁晓燕教授的讲解和孕激素使用的中国专家共识，分孕酮的分泌特点、黄体功能不全的定义及诊断和各种孕酮制剂的应用三方面对其内容进行总结归纳，希望对广大妇产科医生的临床实践有所帮助。
血孕酮的分泌特点
1. 孕酮的合成及来源：
孕激素是 21 碳甾体激素。孕烯醇酮是合成孕激素、雄激素和雌激素的前体。经Δ4 途径合成孕酮。孕激素为合成雄激素和雌激素的中间体，在卵巢、睾丸、肾上腺皮质及胎盘均有孕激素存在，最主要的合成场所在卵巢的黄体及胎盘。
2. 黄体的组成：
膜黄体细胞，又名小黄体细胞，表达 LH 和 hCG 受体；
颗粒黄体细胞，又名大黄体细胞，黄体形成以后孕酮和雌激素主要由其分泌；
非类固醇生成细胞（内皮细胞、免疫细胞和成纤维细胞等）。
3. 孕酮的分泌——脉冲式分泌：
黄体早期：孕酮分泌相对稳定，与 LH 脉冲分泌无相关性；
黄体中期：孕酮分泌间歇性，与 LH 分泌相关；
黄体晚期：孕酮分泌间歇性，与 LH 分泌相关。
4. 孕酮与黄体之间的相互作用如何？
黄体细胞上表达 PR；
在 Gn 峰值 P 诱导表达 PR；
抑制孕酮可以导致黄体提前退化；
促黄体生成：如 P 促进 LH 受体生成；
抗黄体溶解：P 抑制雌激素产生，抗凋亡等；
妊娠早期，孕酮低，黄体重量低。
黄体功能不全（LPD）的定义及诊断
1. 黄体功能不全的定义
目前定义并不明确，但 LPD 主要包括以下两个方面：
黄体产生的孕酮水平低或持续时间短，不足以维持子宫内膜适当的分泌功能，因而影响胚胎的着床和进一步发育；
子宫内膜成熟延迟，即受检的子宫内膜组织学时相落后于正常标准时相至少 2 天。
2. 黄体功能不全的发生率如何？
由于诊断标准各异，估计 LPD 发生率的范围很广，为 3.5%～60%；
在原发和继发不孕症中为 3%～10%；
反复流产中为 35%；
在不孕和反复流产妇女中的发生率为 5%～10%；
子宫内膜异位症和原因不明的不孕患者中高发；
反复流产患者中高于有正常生育史者；
原发不孕中高于继发不孕。
3. 黄体功能不全的原因为何？
可能有以下原因，如子宫内膜异位症，应激，高 PRL 血症，ART，PCOS，卵巢衰老，甲状腺功能异常，不适当的治疗 21-羟化酶缺乏，体重异常，过度运动等。
4. 黄体功能不全的发病机制为何？
(1)E2 和 P 分泌不足：
Gn 分泌异常；
GnRH 脉冲分泌异常；
FSH 水平低；
FSH/LH 比值改变；
FSH，LH 脉冲异常。
(2) 内膜本身对正常水平的 E2 和 P 不能发生适当的反应。
5. 黄体功能不全的诊断要点都有哪些？
BBT：高温相小于 11 天（BBT 和内膜活检总的符合率低至 25%）；
黄体期短于 10 天（监测尿 LH 峰和排卵来确定黄体期长度）；
孕酮浓度＜5ng/ml（排卵后 6～7 天）；
内膜活检（内膜发育成熟落后于实际排卵日 2 天以上）。
各种孕酮制剂的应用
1.孕酮在黄体支持中的作用如何？
促进子宫内膜在雌激素的基础上实现内膜转化；
降低子宫内膜的兴奋性及对缩宫素的敏感性；
促进子宫颈闭合和抑制输卵管的蠕动；
妊娠后促进母胎界面 CD56+淋巴细胞分泌 PIBF，促进免疫耐受。
2.孕酮制剂的药代动力学
达峰时间
口服达峰时间：1.5±0.8 h 到 2.3±1.4 h，但口服制剂的生物利用度在 10%~15%，与食物同服可增加生物利用度；
ART 阴道给药达峰时间：3.55±2.48 h 到 5.40±0.97 h；
继发性闭经患者阴道给药达峰时间：6.67±3.16 h 到 7±2.88 h。
分布：96%～99% 与蛋白结合；
代谢：肝脏；
排泄：10% 经胆汁，50%~60% 经肾脏；
消除半衰期：经阴道 5~20 min。
各种孕酮制剂的比较
梁教授总结：
黄体酮油剂肌注推荐剂量为 40 mg，肌注给药的血药浓度峰值大约在 18.1±5.1ng/ml，低值在 9.4±4.8ng/ml；
相对于黄体酮油剂的肌注给药方式，阴道用药无论是缓释凝胶或者微粉化胶丸血药浓度不能代表药物对子宫内膜局部的作用效果；
不建议使用血药浓度评估阴道用药的黄体酮支持效果。
口服黄体酮达峰时间明显缩短，约 2.8±2 h，不能以任意时间的孕酮水平评价黄体支持效果。
孕激素用于先兆流产/反复自然流产——中国专家共识
早期先兆流产
反复自然流产：
用法：用量同早期先兆流产。
停药时机：先兆流产的症状、体征消失后 1～2 周，有晚期复发性流产病史的孕妇应至孕 28 周。
孕激素用于黄体支持——中国专家共识
孕激素用于预防早产——中国专家共识
