病例
1. 病史回顾
患者女性，29 岁。
既往诊断 Ⅳ 期子宫内膜异位症，不孕。2011 年因检查发现盆腔器官、肠道、膈膜内异症手术 2 次。
2015 年因未避孕未孕 1 年就诊，三次人工宫内授精未孕后行第一次体外受精（IVF）治疗。术前接受果纳芬-F（ollitropin alpha (Gonal-f)）150IU 8 天促排卵，HCG 6500IU 诱导排卵后发育卵泡 11 个，取出 9 个卵子，植入胚胎 2 枚并给予黄体支持，未受孕也未发展为卵巢过度刺激综合征（OHSS）。此时血清抗苗勒管激素（AMH）15pmol/L。
随后行第二次 IVF 治疗。美诺孕 (hMG;Menopur)187.5IU 7 天，HCG 10000IU 诱导排卵后发育卵泡 5 个，取出 4 个卵子。第二天植入 1 枚胚胎，予 HCG 1500IU 当天及第 3、5、7 天黄体支持，重复给予 3 个剂量（具体不详），仍未受孕。
13 天后患者因呼吸困难和右侧胸痛入院。
2. 入院检查
（1）查体：
呼吸 18 次/分，脉搏 82 次/分，血压 120/83 mmHg。无腹胀或腹水、血栓表现。
（2）辅助检查：
氧饱和度 100%。血常规 WBC 12.6 × 109/l 轻微升高。CT 显示右侧胸腔积液，无肺栓塞征象（图 1）。妇科 B 超提示双侧卵巢增大，右侧 5.7 cm*3.9 cm，左侧 5.7 cm*3.9 cm，少量腹水。余未见异常。
图 1 CT 示右侧胸腔积液
3. 诊疗经过
B 超引导下胸腔穿刺抽出 1000 ml 淡黄色透明胸腔积液，培养无细菌及真菌感染征象。并予低分子肝素（Tinzaparin）4500IU 皮下注射 10 天。
3 天后，患者症状消失，复查胸片无胸腔积液表现（图 2）。患者完全康复出院。
图 2 治疗后胸片
讨论
上述病例为第一例因严重子宫内膜异位症而行 IVF 后并发重度 OHSS，且以胸腔积液为唯一表现的报道，由丹麦哥本哈根大学 Negjyp Sopa 等医师报告，发表于 Case Reports in Obstetrics and Gynecology 上。
1.关于诊断
卵巢过度刺激综合征（OHSS）是一种妇女行 IVF 治疗时比较常见的医源性并发症，发生率约为 0.5%～5%。严重的 OHSS 发生率约为 1%，常见症状包括大量腹水、有效血容量减少、少尿、血栓形成、胸膜和心包积液，更有甚者，可导致孕妇死亡。
根据丹麦临床指南（Danish Clinical Guidelines），该病例双侧卵巢直径<8 cm，为轻度，但出现了胸水、呼吸困难等严重的临床表现，B 超证实有腹水，WBC >12× 109/l。而 2016 年 RCOG 指南指出，卵巢的大小与 OHSS 的严重程度的不一定相关。根据美国生殖医学协会的实践委员会（ASRM）中重度 OHSS 界定标准（表 1），该病例应诊断为重度 OHSS。
表 1 中重度 OHSS 界定（2016 年美国生殖医学协会《中重度卵巢过度刺激综合征的预防和治疗的临床指南》解读）
2.关于危险因素
OHSS 的危险因素包括 OHSS 病史、多囊卵巢综合征（PCOS）、卵巢高储备（即 AMH 和窦卵泡数（AFC））升高）、年龄、高雄二醇浓度、rFSH 浓度较高、获卵数较多等。2007 年 Human Reproduction Update 第 13 号文件特别提出，黄体支持期反复注射 hCG 也可能增加患 OHSS 的风险。
本病例是比较罕见的一例 OHSS 表现为无腹内腹水的胸腔积液，相关的发病机制并不明了。
对比两次 IVF 治疗发现，在第二次 IVF 治疗时，患者黄体支持期接受了反复注射 hCG，影响了早期子宫内膜和血管形成，刺激黄体产生孕激素，在一定程度上产生雌激素，活化和维持隔膜子宫内膜异位植入物，通过淋巴引流机制或腹部腹水移位导致渗出性胸腔积液，而由于右侧膈肌「凹槽」较大，故多发生右侧胸腔积液。
但为何不会发生胸腔积液流入腹腔，仍无相关数据解释。
3.关于预防与治疗
OHSS 是一种自限性疾病，治疗主要选用补液和对症支持，严重病例必要时给予预防性抗凝。
子宫内膜异位症合并不孕患者在行 IVF 治疗前，推荐接受 3-6 个月的 GnRHa 治疗可显著提高临床妊娠率（马彩虹《子宫内膜异位症合并不孕指南解读》）。
根据 2016 ASRM 指南，可通过以下方式预防 OHSS：
（1）卵巢刺激方案推荐使用使用 GnRH 拮抗剂方案（A 级证据）；
（2）促排卵策略 GnRH 激动剂扳机可降低 OHSS 的发生；（A 级证据）；
（3）二甲双胍和卡麦角林可预防 OHSS 的发生（A 级证据）。
