病例分享|严重内异症导致的卵巢过度刺激综合征

2017-08-15 07:20 来源:丁香园 作者:vam_紫陌
字体大小
- | +

病例

1. 病史回顾

患者女性,29 岁。

既往诊断 Ⅳ 期子宫内膜异位症,不孕。2011 年因检查发现盆腔器官、肠道、膈膜内异症手术 2 次。

2015 年因未避孕未孕 1 年就诊,三次人工宫内授精未孕后行第一次体外受精(IVF)治疗。术前接受果纳芬-F(ollitropin alpha (Gonal-f))150IU 8 天促排卵,HCG 6500IU 诱导排卵后发育卵泡 11 个,取出 9 个卵子,植入胚胎 2 枚并给予黄体支持,未受孕也未发展为卵巢过度刺激综合征(OHSS)。此时血清抗苗勒管激素(AMH)15pmol/L。

随后行第二次 IVF 治疗。美诺孕 (hMG;Menopur)187.5IU 7 天,HCG 10000IU 诱导排卵后发育卵泡 5 个,取出 4 个卵子。第二天植入 1 枚胚胎,予 HCG 1500IU 当天及第 3、5、7 天黄体支持,重复给予 3 个剂量(具体不详),仍未受孕。

13 天后患者因呼吸困难和右侧胸痛入院。

2. 入院检查

(1)查体:

呼吸 18 次/分,脉搏 82 次/分,血压 120/83 mmHg。无腹胀或腹水、血栓表现。

(2)辅助检查:

氧饱和度 100%。血常规 WBC 12.6 × 109/l 轻微升高。CT 显示右侧胸腔积液,无肺栓塞征象(图 1)。妇科 B 超提示双侧卵巢增大,右侧 5.7 cm*3.9 cm,左侧 5.7 cm*3.9 cm,少量腹水。余未见异常。

1.jpg
图 1 CT 示右侧胸腔积液

3. 诊疗经过

B 超引导下胸腔穿刺抽出 1000 ml 淡黄色透明胸腔积液,培养无细菌及真菌感染征象。并予低分子肝素(Tinzaparin)4500IU 皮下注射 10 天。

3 天后,患者症状消失,复查胸片无胸腔积液表现(图 2)。患者完全康复出院。

2.jpg
图 2 治疗后胸片

讨论

上述病例为第一例因严重子宫内膜异位症而行 IVF 后并发重度 OHSS,且以胸腔积液为唯一表现的报道,由丹麦哥本哈根大学 Negjyp Sopa 等医师报告,发表于 Case Reports in Obstetrics and Gynecology 上。

1.关于诊断

卵巢过度刺激综合征(OHSS)是一种妇女行 IVF 治疗时比较常见的医源性并发症,发生率约为 0.5%~5%。严重的 OHSS 发生率约为 1%,常见症状包括大量腹水、有效血容量减少、少尿、血栓形成、胸膜和心包积液,更有甚者,可导致孕妇死亡。

根据丹麦临床指南(Danish Clinical Guidelines),该病例双侧卵巢直径<8 cm,为轻度,但出现了胸水、呼吸困难等严重的临床表现,B 超证实有腹水,WBC >12× 109/l。而 2016 年 RCOG 指南指出,卵巢的大小与 OHSS 的严重程度的不一定相关。根据美国生殖医学协会的实践委员会(ASRM)中重度 OHSS 界定标准(表 1),该病例应诊断为重度 OHSS。

表 1 中重度 OHSS 界定(2016 年美国生殖医学协会《中重度卵巢过度刺激综合征的预防和治疗的临床指南》解读)

无标题.jpg

2.关于危险因素

OHSS 的危险因素包括 OHSS 病史、多囊卵巢综合征(PCOS)、卵巢高储备(即 AMH 和窦卵泡数(AFC))升高)、年龄、高雄二醇浓度、rFSH 浓度较高、获卵数较多等。2007 年 Human Reproduction Update 第 13 号文件特别提出,黄体支持期反复注射 hCG 也可能增加患 OHSS 的风险。

本病例是比较罕见的一例 OHSS 表现为无腹内腹水的胸腔积液,相关的发病机制并不明了。

对比两次 IVF 治疗发现,在第二次 IVF 治疗时,患者黄体支持期接受了反复注射 hCG,影响了早期子宫内膜和血管形成,刺激黄体产生孕激素,在一定程度上产生雌激素,活化和维持隔膜子宫内膜异位植入物,通过淋巴引流机制或腹部腹水移位导致渗出性胸腔积液,而由于右侧膈肌「凹槽」较大,故多发生右侧胸腔积液。

但为何不会发生胸腔积液流入腹腔,仍无相关数据解释。

3.关于预防与治疗

OHSS 是一种自限性疾病,治疗主要选用补液和对症支持,严重病例必要时给予预防性抗凝。

子宫内膜异位症合并不孕患者在行 IVF 治疗前,推荐接受 3-6 个月的 GnRHa 治疗可显著提高临床妊娠率(马彩虹《子宫内膜异位症合并不孕指南解读》)。

根据 2016 ASRM 指南,可通过以下方式预防 OHSS:

(1)卵巢刺激方案推荐使用使用 GnRH 拮抗剂方案(A 级证据);

(2)促排卵策略 GnRH 激动剂扳机可降低 OHSS 的发生;(A 级证据);

(3)二甲双胍和卡麦角林可预防 OHSS 的发生(A 级证据)。

查看信源地址

编辑: 高瑞秋

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论