1. 病例资料
患者女性，51 岁，2 月前出现上腹部饱胀不适，进食后尤明显，半月后自觉腹部迅速增大，影响进食，体重减轻 10 斤。G2P1，48 岁绝经，多年未行妇科检查。病中无发热、腹痛，无不规则阴道流血，二便自解，无改变。查体：一般情况可，消瘦，贫血貌，腹部膨隆明显，腹围 90 cm，如足月妊娠，质硬，轻压痛，有移动性浊音。妇科检查：阴道通畅，宫颈光滑，盆腔可触及约 22 cm 巨大包块。
辅助检查：血常规：WBC 3.95×109/L，HGB 72 g/L，超声检查：盆腔内见无回声区，凸向腹腔生长，上至剑突下三指，左右至腋前线。下腹部可见 52 mm 无回声区，内可见絮状漂浮物，肝肾间隙可见 10 mm 无回声区，右肝前可见 9 mm 无回声区。盆腔 CT：盆腹腔占位，卵巢囊腺瘤可能，卵巢癌不能排除。CA125：106 U/mL，其他各项检查无异常。
术前 B 超显示显示腹腔巨大包块，内见分隔
术前 CT 显示盆腹腔巨大囊性占位，内见多发分隔影，增强后分隔见轻度强化
入院诊断：
1. 盆腔巨大包块（卵巢癌？卵巢囊腺瘤？）；
2. 中度贫血。
治疗经过：
入院后纠正贫血，输注红细胞悬液 2 单位，复查 HGB 102 g/L，排除手术禁忌后行剖腹探查术。麻醉后先放置输尿管双 J 管预防输尿管损伤。
术中见：盆腔大量淡黄色腹水，吸出约 2000 ml。右侧卵巢增大约 24×20×15 cm，包膜完整，色暗红，未见破口，左侧卵巢正常大小，约 2×3×3 cm，色灰白，子宫正常大小，表面光滑，双侧输卵管外观未见异常，盆腔未见粘连及菜花样赘生物。切除右侧附件后结束手术。切除肿瘤重约 3000 g，内见多房分隔，内壁光滑，未见乳头样突起及增生，囊内大量淡黄色胶冻样液体。术中冰冻切片提示：右侧卵巢巨大粘液性囊腺瘤，伴腺体增生活跃，术后石蜡切片与冰冻切片结果一致。术后 3 天取出双 J 管，无血尿及尿路感染情况发生。一月后来院复查子宫、左附件、肝胆胰脾肾膀胱输尿管无异常。
术中包块情况
2．病例讨论
粘液性囊腺瘤是妇科的常见病，占卵巢良性肿瘤的 20%，多为单侧，囊腔内充满胶冻样粘液，囊内很少有乳头生长，恶变率为 5%～10%。一般巨大粘液性囊腺瘤并不少见，但一般病程较长，增长缓慢。此患者为农村女性，医疗条件有限，已多年未进行妇科检查，没能早期发现及时就医，下腹部包块在 2 月内增长迅速，形成了巨大粘液性囊腺瘤，上至胸骨剑突下，下达盆腔，直径达 24 cm，较为罕见。
患者体重减轻明显，CA125 虽升高不明显，但结合术前 B 超和盆腔 CT 报告，易误诊为卵巢癌。有文献报道，盆腔 CT 或 MRI 对鉴别卵巢粘液性囊腺瘤和囊腺癌的价值较大，该患者术前曾在外地医院行盆腔 CT 提示：肿块内见多个结节样突起，考虑卵巢癌可能性大，在本院再次复查 CT 提示囊腺瘤可能性大。术中发现囊块内壁的结节样突起为多个粘液形成的团块，粘附在囊壁内，可能会影响 CT 的判读结果。
女性生殖器与泌尿系解剖关系紧密，盆腔复杂手术是造成输尿管损伤的常见原因，且输尿管解剖特殊，在盆腔部分腹膜后走行，不易在直视下显露，以及盆腔慢性炎症、粘连、出血、肿瘤浸润、盆腔解剖变异或手术操作不慎等原因均可造成输尿管损伤，考虑到该患者手术存在复杂程度高、范围大的可能性，故在术前置入双 J 管，以便术中以此作为辨认输尿管的标志，这对输尿管存在移位及无法直视情况下的准确操作尤为有利，能大大降低操作的盲目性，对预防输尿管损伤有较好的指示作用。该患者盆腔包块巨大，手术视野暴露困难，术中用触摸的方式明确输尿管的位置，很好地避免了损伤，完整切除包块，也缩短了手术时间，减少出血。
输尿管内置入双 J 管是泌尿外科常见的操作办法，起内引流及扩张输尿管的作用，妇科多在宫颈癌手术时应用，可以有效识别输尿管，防止损伤。近年来，文献报道在下列情况中也可以使用双 J 管：
(1) 复杂性妇科肿瘤手术, 术前估计有损伤输尿管可能；
(2) 术前有输尿管梗阻, 肾积水严重；
(3) 输尿管损伤行修补或吻合术；
(4) 因病变须行膀胱切除；
(5) 既往有盆腔手术史和放疗史。
在行手术前预置入双 J 管有如下优点:
（1）由于输尿管支架管的支撑作用，可使输尿管在视觉和触觉上都较易辨认，有助于术者对输尿管与周围血管毗邻关系的判断; 术者在手术操作时可尽量将病灶切除达到满意的手术范围，可最大程度减少术中对输尿管的损伤；
（2）术中一旦损伤输尿管，可第一时间判断输尿管损伤的位置及损伤的严重程度，寻找输尿管段断端，并及时予以修补，避免术后产生严重的并发症。在施行可能复杂的盆腔手术时，引入输尿管双 J 管置入不失为防止输尿管损伤的一个有效措施。
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