一文帮你搞定异常子宫出血 9 大病因

2017-06-17 07:00 来源:丁香园 作者:发芽
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异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)可能是异常的月经量增多(heavy menstrual bleeding,HMB)或是不合时宜的出血,可能是急性或慢性的。

急性 AUB:「失血量多到临床需要立即进行干预止血的严重出血」。

慢性 AUB:「过去 6 个月里一直存在的出血量、出血时间异常或是不规律子宫出血」。月经间期出血(Intermenstrual bleeding,IMB)「发生在两次月经来潮的中期」,可能在每个月经周期随机或规律出现。

异常子宫出血 FIGO 分类系统分为 9 类 PALM-COEIN。表1.png

P—子宫内膜或宫颈息肉

宫颈息肉(AUB-P)可能是由宫颈本身引起,或是由子宫内膜息肉下垂,甚至是子宫颈管或宫颈外口的平滑肌瘤引起。宫颈息肉的病因尚不明确,可能与激素或炎症反应有关。宫颈息肉通常发生在 40 岁以上的女性。当息肉>3 cm 或有临床症状时或息肉外观异常时建议切除息肉。息肉基底的烧灼或是电凝可降低复发率,恶性息肉罕见。

子宫内膜息肉是女性更年期前后 AUB 最常见的病因。子宫内膜息肉的发病率随年龄的增加而增加。息肉形成的原因尚不清楚,研究发现它们包含雌激素和孕激素受体。孕激素可能对息肉有抑制作用,与对子宫内膜的作用相似,而内源性或外源性雌激素可能是危险因素。子宫内膜息肉临床危险因素包括:肥胖、他莫苷芬的使用、绝经后激素治疗、Lynch 或 Cowden 综合征患者。

子宫内膜息肉最常见的临床症状是 AUB(绝经前女性月经间期出血、绝经后阴道流血、激素治疗绝经女性突破性出血)。99% 的息肉都是良性的,且息肉的总体复发率很小。左炔诺孕酮、曼月乐可降低息肉的复发风险,尤其是对服用他莫苷芬的女性。

A—子宫腺肌症

子宫腺肌症(AUB-A)是子宫内膜腺体和基质存在于子宫肌层,诱导子宫底部局部或整体肥大,子宫体增大。女性子宫腺肌症的发病率约为 20%~65%,且与年龄增加有关。子宫腺肌症与平滑肌瘤、子宫内膜异位症以及初潮早有关。其他文献表明亦与痛经、抑郁症以及子宫手术史有关。

子宫腺肌症典型地临床表现是痛经或慢性盆腔痛引起的 HMB,尽管高达 30% 的女性无临床症状。确诊子宫腺肌症需要子宫切除标本,B 超和 MRI 检查显示子宫体增大、子宫内膜增厚、子宫肌层囊肿、或是内膜与基层连接处欠清,肌层异质性增高均提示子宫腺肌症。

虽然子宫切除术是唯一的根治方法,但是激素治疗对大多数女性都是有效的。治疗包括:口服避孕药(雌激素和孕酮)、单一孕激素治疗、促性腺激素释放激素以及芳香化酶抑制剂。最有效的孕激素治疗方法是曼月乐。激素疗法不仅能减少月经量还可以缓解痛经情况。除子宫切除术外,其他的手术方法包括:子宫内膜消蚀或切除、腺肌瘤的切除以及腹腔镜下子宫肌层电凝术。手术后药物治疗可能会比单一的手术治疗效果好。子宫动脉栓塞术或是 MRI 引导的超声聚焦手术具有一定的优势。子宫切除术是没有生育需求女性的治疗选择之一。

L—平滑肌瘤

平滑肌瘤(AUB-L)是常见的肌纤维瘤,发病率高。FIGO 根据子宫肌瘤的位置分为肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤和宫颈肌瘤。子宫肌瘤的危险因素包括种族(黑种人大于白种人)、初潮早、高血压、肥胖以及饮食因素。妊娠次数多、妊娠时间间隔短以及吸烟可能会降低风险。

子宫肌瘤最常见的症状是 HMB、盆腔痛以及不孕。出血可能是严重的或长时间的,但肌瘤与 IMB 和绝经后阴道流血无关。子宫肌瘤改变子宫内膜宫腔或是突出宫腔与 HMB 有关并增加贫血的风险。尿频、排尿困难以及便秘可能与肌瘤体积过大有关。痛经以及性交痛可能与子宫前壁肌瘤或宫底肌瘤有关。子宫肌瘤可能会增加流产风险、降低受孕率以及引起妊娠并发症,包括:胎儿生长受限、胎盘早剥、胎位不正以及早产。

体检和双合诊是子宫最重要的评估方法,评估子宫的大小和轮廓。影像学有助于评估肌瘤的大小、数量和位置。影像学检查包括:经阴道或经腹超声、诊断性宫腔镜检查、MRI 以及子宫输卵管造影。绝经后出血或异常出血可通过子宫内膜取样排除增生或恶性肿瘤的可能。

对于没有症状的子宫肌瘤,并无明确的治疗指南,可以期待治疗对 HMB 的女性,评估贫血情况,并排除其他原因所致的贫血。联合类固醇激素治疗或单一孕激素治疗可以改善 HMB 的情况,但是不能用于子宫肌瘤的长期治疗。研究发现,避孕的同时,曼月乐可减小子宫肌瘤的体积以及出血量。

GnRH 激动剂是子宫肌瘤最有效的药物治疗方法,减少月经量、可使子宫肌瘤的体积缩小 35%~60% 而缓解临床症状。当 GnRH 激动剂停药时,可能出现症状反复的情况。因 GnRH 激动剂可引起骨密度下降、肌痛及关节痛以及更年期症状,并不适宜长期使用。

子宫肌瘤的药物治疗包括 GnRH 激动剂以及孕激素受体调节剂、雷洛昔芬和芳香化酶抑制剂。手术适应证:症状性肌瘤或体积过大肌瘤、HMB、不孕、复发性流产。子宫切除术适应证包括:没有生育要求的女性、或是伴有宫颈、子宫或卵巢肿瘤、子宫内膜异位症或子宫腺肌症以及保守治疗失败要求根治手术的患者。粘膜下或浆膜下大肌瘤可通过子宫肌瘤切除术治疗,但是有复发的风险。

子宫内膜消融对黏膜下肌瘤或肌壁间肌瘤的效果不佳。对于已完成生育功能又希望保留子宫的女性来说,子宫动脉栓塞术以及子宫肌瘤栓塞术效果较佳。对有生育需求的女性,可通过磁共振导向的聚焦超声(MRgFUS)治疗。

M—恶性肿瘤和增生

恶性肿瘤与增生(AUB-M),子宫内膜增生的 WHO 分类包括 4 点:1. 单纯增生;2. 复杂增生;3. 单纯增生伴异型性;4. 复杂增生伴异型性。绝经前或绝经后女性出现子宫异常出血,必须排除恶性肿瘤的可能。50~54 岁女性最常见的内膜增生为不伴异型性增生,而在 60~64 岁女性最常见的内膜增生为伴异型性增生。

子宫内膜增生的危险因素与子宫内膜癌的相似,通常与雌激素暴露有关。具体的危险因素包括:年龄、肥胖、初潮早、绝经晚(>55 岁)、多囊卵巢综合症、糖尿病、未生育、他莫苷芬治疗以及子宫内膜癌、Lynch 综合征和 Cowden 综合征家族史。患有分泌雌激素肿瘤或雌激素缺乏的女性,应注意子宫内膜增生恶变可能。子宫内膜增生最常见的症状是 AUB 或绝经后阴道流血。

通过子宫内膜取样可诊断子宫内膜增生。鉴别诊断包括子宫内膜息肉和平滑肌瘤。子宫内膜异型性增生通常要考虑恶性的可能。无论是子宫内膜活检还是诊刮都不能完全排除恶性肿瘤的可能。对于有生育需求的女性,孕激素的治疗是至关重要的,可以预防恶变和持续性异常出血。孕激素的治疗包括:2.png

70%~85% 的子宫内膜增生的女性可期待治疗。应每 3~6 个月行一次子宫内膜活检,直至子宫内膜增生好转。如果子宫内膜增生复发,应调节孕激素的剂量或考虑使用曼月乐。如果发展成异型性增生,应重新评估治疗方法并咨询妇科肿瘤专家。

C—凝血障碍

凝血障碍(AUB-C)是凝血系统的紊乱可以表现为 AUB 或 HMB。需要终身抗凝的女性因药物引起的医源性出血也归为 AUB-C。血管性血友病是最常见的诊断,其最常见的诊断类型是轻微型血友病。其次最常见的凝血障碍是血小板功能缺损。凝血因子缺乏和遗传性血友病较少见。非遗传性的血友病的原因包括,获得性血小板功能障碍(非甾体抗炎药的使用、肾脏疾病)、特发性血小板减少性紫癜、凝血因子的消耗。下表列出了一些可为凝血障碍提供线索的病史:异常子宫出血.png22.png

凝血因子可能会受到其他疾病的影响,如甲状腺疾病、肾脏疾病或肝功能异常、活动性出血、处方药或激素治疗、非处方药或膳食补充剂,需排除解剖异常引起的异常出血。急性出血和血红蛋白减少应做凝血功能检查。可通过雌激素与孕激素联合治疗,偶尔需要宫颈扩张与诊刮、气囊压迫止血等外科干预治疗。丧失生育能力的治疗方法包括子宫内膜切除、永久性子宫动脉栓塞术和子宫切除术。

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O—卵巢功能障碍

卵巢功能障碍(AUB-O)可能出现在闭经、不规则流血、HMB 等各种疾病。这些疾病在育龄期女性偶尔发生,最经常发生在青春期或围绝经期女性。其病因有药物因素、内分泌失调、感染和创伤,应排除解剖结构异常。医源性病因是指处方药或激素治疗影响下丘脑-垂体-卵巢(HPO)轴,并与不规则出血有关,FIGO 分类属排卵功能障碍这一类。

不排卵是青春期女性 AUB 最常见的病因。不成熟的 HPO 轴与不可预测的非循环出血有关,特别是在初潮之后的 12~18 月。月经初潮的 3~5 年,大部分女性的月经周期是 21~34 天。出血过多的时候,常常需要药物干预,偶尔会导致急性出血。内分泌紊乱、凝血障碍、多囊卵巢综合征是初潮期女性最常见的几种疾病。

内分泌紊乱,特别是雄激素过剩加上继发性肥胖是在 19~39 岁的女性 AUB 最常见的病因,有子宫内膜增生或恶性肿瘤(AUB-M)的风险。40 岁以后的女性,围绝经期与卵巢功能衰退是 AUB-O 最常见的原因。在排除了怀孕后,对没有禁忌证的女性行激素治疗可以预防意外怀孕,并缓解围绝经期症状。必须排除子宫内膜增生或恶性肿瘤以及子宫内膜息肉或平滑肌瘤。药物治疗是一线治疗方法,对药物治疗失败的、不能耐受药物或有明显的解剖结构异常的女性可行手术治疗。

对不适合药物治疗的女性,子宫内膜消融(EAB)或子宫切除术等手术干预也是一种选择。然而,子宫内膜消融不提供避孕,如果不采取避孕措施的话,可能会给妊娠带来很大风险。EAB 的长期并发症包括子宫粘连、宫颈狭窄、子宫内膜畸变以及延迟子宫内膜恶性肿瘤检测。

E—子宫内膜病变

有正常月经周期的女性出现 AUB 但没有其他明确病因的,可能是因为子宫内膜紊乱(AUB-E)。HMB 可能是局部子宫内膜异常出血。这种情况的发生是由局部血管收缩因子、前列腺素 F2α、内皮素-1 分泌减少或纤溶酶原激活物过度分泌加速子宫内膜血块加速溶解引起的。目前还没有临床检查可以诊断子宫内膜异常。其他子宫内膜疾病,如子宫内膜感染或炎症,也可以表现为子宫内膜炎。

I—医源性因素

激素治疗或宫内节育器等医疗干预可以导致 AUB。不规则出血与激素避孕有关,通常被称为「突破性出血(BTB)」,是这类疾病的主要病因。其他的医源性 AUB 病因包括:病人不服从导致的性腺类固醇激素减少、药物或补充剂改变类固醇代谢、血清素的吸收受影响以及吸烟。HMB 经常发生在服用抗凝药物(华法林、肝素和低分子肝素)抑制内膜血栓形成女性(FIGO 将因抗凝导致的出血归为 AUB-C)。

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编辑: 高瑞秋

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