剖宫产术后感染让人头痛,妙招来取

2017-05-18 20:00 来源:丁香园 作者:深圳市光明新区中心医院产科吴姗姗
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感染是剖宫产术后最常见的并发症之一,轻者有产后发热,切口感染,住院时间延长,重者可引起盆腔腹膜炎、败血症、晚期产后出血、休克,甚至危及生命。随着二胎政策的开放,高龄产妇、瘢痕子宫的增加,剖宫产率也一直居高不下,那么作为产科医生,到底该怎样做才能降低剖宫产术后感染的发生率?发生感染时又该如何处理呢?下面我们就一起来学习探讨一下。

导致剖宫产术后感染的主要原因有哪些?

1. 胎膜早破;2. 产程延长;3. 手术水平;4. 高危产妇:产妇如果自身具备以下高危因素:如高龄、贫血、水肿、肥胖、营养障碍、低蛋白血症、合并泌尿系感染、临近预产期性生活、宫内感染、急诊手术、产后出血、合并阴道炎、细菌性阴道病、子宫颈炎和不良妊娠结局(包括死胎、早产、新生儿病率低出生体重)、缺少产前保健、鼻部携带金黄色葡萄球菌等,均可增加术后感染的发生率。5. 应用糖皮质激素及免疫抑制剂;6. 术前术后抗菌药物的不合理使用    剖宫产术前及术后抗菌药物的使用没有严格按照诊疗规范来应用时,会增加术后伤口感染的发生率。

其中阴道助产手术、剖宫产、破膜时间延长和产程延长是引起剖宫产后子宫感染最重要的原因,在三者同时存在时,剖宫产后子宫感染的发生率可达 85%。

剖宫产手术感染常见部位有哪些?

1. 腹壁切口感染   剖宫产手术切口属于Ⅱ类切口,相对有菌,切口感染是常见的并发症。多见于肥胖、糖尿病及手术切口出血、血肿的产妇,同时也和机体的营养状况,手术操作和无菌技术,手术时间的长短及抗菌药物的应用等有关。一旦发生感染,多以链球菌感染为主,其次为葡萄球菌,症状轻的为浅部切口化脓,严重的可以引起宫腔感染。临床表现为术后 2~3 天出现发热、伤口跳痛、切口感染处充血、渗液、压痛或用硬结,严重者可致伤口裂开。

2. 子宫切口感染   子宫切口感染可表现为子宫内膜炎、子宫肌层切口感染和子宫旁组织炎。

剖宫产后子宫感染临床表现因入侵细菌的毒力和产妇抵抗力而不同,病人抵抗力较强而病原体毒力较低(如厌氧性链球菌)时,炎症主要局限于子宫内膜层,局部充血、水肿、白细胞浸润、内膜坏死及脓性分泌物,产妇于产后 3~4 天出现低热,伴有下腹隐痛,体温多不超过 38.5°C,脉搏稍快,恶露量多,浑浊而有臭味,坏死内膜组织将在数日内剥脱,内膜充血修复,症状消失,病程早期血培养常为阴性,白细胞计数增高。

当病人抵抗力弱,病原菌毒力强时,特别是剖宫产后或有宫腔内胎盘残留时,病原菌大量繁殖并迅速向宫旁组织、腹膜扩散,甚至出现菌血症,全身症状严重,表现为寒战、高热、头痛、嗜睡、脉速及白细胞显著增高。

内膜炎较轻时,坏死组织少,恶露不一定很多,查体发现子宫复旧延缓,子宫压痛轻重不等,由于缺乏典型的局部体征,容易造成误诊,尤其是合并胎盘残留的重症患者,易失去抢救机会。

子宫肌层切口感染为剖宫产手术严重的并发症,多见于经阴道试产失败而改行剖宫产的患者,临床表现为发热、腹胀、子宫局部压痛,感染切口处一旦形成脓肿后,如脓液流向宫腔,则可经宫颈排出,预后较好。若脓液向外上流入腹腔,则可引起盆腔腹膜炎,脓液向子宫旁阔韧带或卵巢周围扩散,可形成盆腔脓肿、子宫直肠凹或直肠阴道膈脓肿、卵巢脓肿等,甚至引起爆发性弥漫性腹膜炎。子宫切口一旦发生感染,切口不愈合,可致晚期产后反复的阴道出血,甚至发生突然的大出血。

3. 血栓性静脉炎   如剖宫产术后患者持续发热,使用抗菌药物无效,全身无明显感染病灶,B 超检查盆腔无脓肿时,应考虑到本病存在的可能。临床上分为盆腔血栓性静脉炎和下肢血栓性静脉炎。盆腔血栓性静脉炎多在术后 48~96 小时出现低热、恶心呕吐、腹痛腹胀,可出现肠鸣音减弱或消失,体温不稳定,有时高达 40°C,栓子脱落后可经下腔静脉至右心、肺动脉,病人可突然虚脱或死亡。

下肢血栓性静脉炎多发生在下肢深静脉,由于血栓形成临床上表现为腿部疼痛、压痛及肿胀,严重的病例,可引起强烈的动脉痉挛,疼痛剧烈,下肢呈广泛性肿胀,皮肤紧张、发亮而成苍白色,甚至发绀、起疱,皮温明显降低,足背和径后动脉消失,全身反应强烈,体温多超过 39°C。如果将足急剧背屈,使腓肠肌和比目鱼肌受牵拉而迅速伸长,可激发血栓所引起的炎症性疼痛,此即 Homans 征阳性。

如何预防剖宫产术后各种感染?

1. 腹壁切口感染的预防    

手术前要纠正发生感染的各种因素,阻断感染途径。比如:

a. 嘱孕妇注意孕期卫生,产前一个月禁止性生活、盆浴等。

b. 产前检查如发现有贫血、营养不良、心肺肝肾疾病、妊娠高血压疾病、龋齿、咽炎、阴道滴虫、真菌以及细菌感染等应根据情况积极治疗,以减少术后感染的发生因素。

c. 阴道试产病例须严密观察产程,减少阴道检查,如须了解产程进展情况必须做阴道检查时,应在严密消毒下进行。如术前已破膜 12 小时以上、滞产、做过多次阴道检查、或已有感染症状(如发热、白细胞数增高)者,以做腹膜外剖宫产为宜,并给抗菌药物预防感染。

d. 提高手术质量,把好手术关。术中要看清手术视野的解剖,按顺序进行,减少组织的损伤及出血。开腹后腹壁用盐水大纱垫保护伤口,关腹前吸净流入盆腹腔内的羊水及血液。以大网膜盖好子宫及肠管,防止切口与腹壁粘连。术后取出阴道内的积血避免发生感染的因素。

e. 加强术后护理,注意阴部的清洁卫生。鼓励病人早期活动,早期恢复肠蠕动及预防上呼吸道及泌尿系的感染。

f. 预防性抗菌药物的使用。主张在术前 30 分钟到 1 小时内使用第一代头孢菌素(如头孢唑林 1~2 g 或氨苄西林 2 g)预防手术感染,手术后 24 小时内重复给药 1~2 次,如有感染高危因素存在时,必要时需延长抗菌药物使用至 48~72 小时。

2. 子宫切口感染的预防

a. 重视切口部位高低的选择:子宫峡部为最适宜做横切口的部位。子宫下部主要由肌纤维组织组成,肌纤维呈螺旋状,富有弹性,有利于切口愈合。最不宜切口愈合的部位是子宫颈,子宫颈主要为结缔组织构成,肌细胞占 10% 左右,组织硬,血液供应不良,对切口愈合不利。切口位置也不宜过高,切口如在宫体与子宫峡部交界处,因上下切缘厚薄相差悬殊,会出现切口缘对合不齐及错位等,亦会妨碍切口的愈合。

b. 操作稳准:熟悉解剖关系是手术的基本条件。术者持刀要正,刀刃与宫壁平行,防止肌纤维在不同平面上断裂。应熟悉妊娠子宫多右旋的特点,以圆韧带作为切口长度范围的标志。掌握子宫动脉及其分支走向及宫颈旁阴道静脉丛的特点。

c. 切口采取切、撕、剪相结合的方法:首先做 2-3 cm 长小切口,不宜采用刀切全长切口,因易切断众多弓状动脉导致出血过多。从小切口处向两侧外上方向用力,顺肌纤维自然走向做钝性撕开 6-7 cm,再以食指中指引导用绷带剪刀自两侧向上弧形剪开,长度为 10-12 cm。

d. 手托胎头时动作要轻柔:正确利用杠杆原理可达到事半功倍的效果。术者手指应越过胎头,托胎头于掌心,待胎头托出盆腔时,助手再按压宫底。此时术者手皆以盆底为支点,即可顺利将胎头自切口缘托出。如遇胎头高浮,术者左手可轻压宫底让胎头缓缓下降,再托起胎头。如遇胎头打滑无法顺利托住时,术者也可左手轻压宫底固定胎体,与右手产生力量对抗,便可顺利托起胎头。

e. 缝合方法:缝合一层还是二层肌肉,间断缝合还是连续缝合,穿透蜕膜与否等目前尚有许多争议。无论是一层缝合,还是二层缝合,都要求缝合切口两侧子宫肌肉时,要对准对齐,缝线要拉紧,缝合不要过密、过紧、过松,针距以 1.0~1.5 cm 为宜,缝针距离切缘 1 cm 即可。总之,缝合技术与方法的选择,对切口的愈合颇有影响。

我查阅过不少文献,也听过国内许多专家教授讲课,大多数人都是建议分两层缝合,因为分两层缝合,一来可以迅速制止子宫切口出血,又可以让切口表明包埋光滑,减少粘连的发生。我平时大多数采用的是双层单纯连续缝合,由切口顶端外侧约 0.5 cm 处穿透子宫肌肉全层,第一针打多重结,线尾留作牵引。由切口一侧向另一侧行全肌层缝合,注意尽可能于内膜切缘出针及进针,避开子宫内膜,以免引起子宫内膜异位症。

在术者夹持缝针时,助手趁此整理缝合切口,并适当拉紧缝线。缝至第一层另一端顶端时,助手将组织钳牵拉子宫切口顶端组织向对侧方向,锁扣时缝合一针,松掉组织钳,然后将缝线拉成双线再缝合一针,打多重结,将双线剪一根,留一根缝合第二层。第二层缝合穿透肌层的外 2/3,进出针的位置选择第一层缝线之间的组织,拉紧缝线的同时助手用止血钳牵拉切口上方的浆膜层包埋切口,可保持切口的光滑度。为了防止连续缝合一旦缝线断开或打结滑脱而切口裂开,还可在双层缝合完毕之后,在切口的中间部位采用「8」字形穿透肌层外的 2/3 缝合一针。

f. 止血要完全:防止血肿形成是切口愈合的关键。止血要掌握三项原则:(1)寻找出血点:切口角部出血者,从裂口处找到退缩的血管,寻找出血点有困难时,可用手指或血管钳将出血处分离,把退缩血管显露出来。特别是撕裂伤,可根据子宫血管上下支走向判断破裂的血管,以 4 号丝线进行单独缝扎。(2)血肿处理:切开血肿寻找退缩的血管,如有困难,可用加压法测试,以确定断裂的血管位置,并可在血肿内缘或下缘用丝线缝扎。(3)止血应避免盲目多次缝扎。缝扎过多、过密、过紧会导致局部血供不良,形成组织坏死,均不利切口愈合。

g. 特殊情况的处理:(1)头盆不称、胎头高浮者,切开子宫峡部前,先按压宫底使胎头下降,使胎头以较大径线达切口线。如按压无效,胎头顶拨露于切口线时可按 Smith 法上产钳于胎儿两耳前,并保护好膀胱,适度牵拉。(2)产程延长,宫颈水肿及子宫下段过度伸展变薄者,切口不宜过低,否则会使切口切在子宫颈处。(3)胎盘前置(胎盘位于子宫后壁),严重贫血、组织水肿脆弱者,撕开切口时要特别小心,以防止因用力不当造成切口撕裂伤。

3. 血栓性静脉炎的预防  术后早期下床活动,不能离床活动者应在床上活动下肢,防止血液浓缩,改善血液粘滞,纠正电解质紊乱,预防和积极治疗产褥感染。

剖宫产术后发生感染时怎样处理?

1.  腹壁切口如已发生感染,要根据感染的程度分别处理。治疗原则以抗炎为主,使用抗菌药物要有针对性,条件允许时,按药物敏感试验的结果选用,无条件时,以使用广谱抗菌药物为宜。建议有高危感染因素的患者术中常规抽取少许羊水做细菌培养加药敏试验,如已发生感染,可在开始抗菌药物治疗前采集伤口处分泌物进行需氧菌和厌氧菌培养,同时取伤口分泌物涂片进行革兰染色涂片显微镜检查,初步确定致病菌为革兰阳性菌或革兰阴性菌或混合感染。

较浅部位的感染,可拆除感染处的缝线,并稍微扩大后引流。深部感染出现波动感时,切开应充分,全身使用抗菌药物。针对引起产褥感染常见病原体,我科常选用头孢呋辛、头孢西丁,必要时联用甲硝唑或替硝唑等。切口裂开时应去除腹内压增高的因素(如咳嗽、便秘、腹泻等)并抗感染,纠正低蛋白血症、贫血等情况,增强产妇抗病能力,清创后行减张缝合或用蝶形胶布牵拉固定切口,同时捆绑腹带。

2.子宫感染的处理:产妇要取半坐卧位,有利于恶露排出及将炎症局限于盆腔内,同时纠正和改善产妇全身情况,注意补充热量和水分,纠正水电解质紊乱及低蛋白血症,高热时应采取物理降温,如高热不退也可使用激素类药物。治疗剖宫产后子宫感染宜选择广谱抗菌药物,同时要考虑药物对哺乳的影响。

对轻度子宫感染可选择口服抗菌药物,对中、重度子宫感染,应选择静脉滴注或肌内注射抗菌药物。抗菌药物的选择原则:最好根据细菌培养结果和药敏试验选择抗菌药物,然而治疗往往需在得到细菌培养结果前开始,因此必须根据经验选择抗菌药物。抗菌药物选择原则同腹部切口感染。

经积极治疗,病情不见好转者,已形成盆腔脓肿不能吸收时,应及时经腹或阴道手术穿刺或切开排脓引流脓液,或行子宫附件脓肿切除。如形成瘘孔致大出血者,可行切口扩创,清除切口处坏死组织,形成新鲜创面,然后重新以可吸收线缝合。

3.血栓性静脉炎的处理:发生血栓性静脉炎者必须绝对卧床,防止栓子脱落引起肺及脑栓塞,抬高患肢,治疗早期应用抗菌药物,积极控制感染,选择对需氧菌和厌氧菌均有较强作用的抗菌药物。

经大量抗菌药物治疗后体温仍持续不降者,可加用肝素治疗。每 6 h 静脉滴注肝素 50 mg,24~48 h 体温即可下降,肝素需继续应用 10 天,如肝素治疗无效,则需进一步检查有无脓肿存在。发生败血症及中毒性休克者,须积极抢救休克。如不断有化脓性血栓播散,可结扎发生栓塞性静脉炎的卵巢静脉或下肢静脉。

编辑: 高瑞秋

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