附件扭转:蓝黑色卵巢就一定要切吗?NO!

2017-04-17 13:12 来源:丁香园 作者:刘宇
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近年来,附件扭转的处理策略变化很大,目前临床医师大多推荐进行卵巢复位,甚至对于外表呈蓝紫色的卵巢依旧适用,但当下医师主要思考的问题是蓝黑色卵巢是否意味着丧失卵巢功能?原位保留卵巢会否增加恶性变风险?如何预测残留卵巢功能?卵巢固定术能否防止扭转的复发?

今年 2 月由加拿大儿科和青少年妇产科委员会(CANPAGO)编写并经加拿大妇产科医师协会(SOGC)批准出版的关于儿童、青少年及成人附件扭转的诊疗指南发表于 J Obstet Gynaecol Can 杂志,旨在为临床及时诊断和治疗附件扭转提供参考。

附件扭转的诊断

1. 临床表现

由于此病缺乏敏感性和特异性临床表现,所有出现急性腹痛的女性均应考虑附件扭转的可能。附件扭转通常表现为急性单侧下腹痛,疼痛多呈刺痛(70%)或锐痛(60%),扭转发生前几个月即可发生频繁、间断性腹痛,可能与部分扭转及自发性逆转有关。恶心呕吐见于 60%~70% 的患者,晚期组织坏死还可致吸收热(10%)。

60%~90% 的成人附件区可触及肿块,儿童为 20%~36%,腹膜刺激征则很罕见(3%~27%)。此病需要与盆腔肿瘤、盆腔炎、异位妊娠、阑尾炎、憩室炎和尿路结石相鉴别。

2. 实验室指标

此病无特异性诊断指标,20% 至 56% 的附属扭转患者可发生白细胞升高(> 12×109),但疾病初期升高不明显。超敏 C 反应蛋白在组织坏死时明显增加,但也是非特异性指标,而且两者增加同样可见于阑尾炎患者。

  • IL-6 是较为理想的检测指标,一项针对 50 例初诊附件扭转的研究指出,13 例确诊附件扭转者均出现 IL6 升高。

  • 另外,与扭转者相比,阑尾炎患者的 CD64 指数明显升高,或可用于右下腹痛的鉴别诊断。

  • 另一个明星分子是 D-二聚体,动物模型的研究显示卵巢扭转 2 小时的血浆 D-二聚体水平显著高于对照组,因此 D-二聚体用于早期诊断卵巢扭转具有重要研究价值。

3. 影像学检查

对疑似附件扭转的患者,B 型超声是首选检查手段,主要观察指标有卵巢血流信号、包块性质、卵巢体积及盆腔积液情况。扭转早期,卵巢静脉和淋巴引流受压,动脉血流信号可部分存在,受压的卵巢卵泡内渗出液增多,使卵巢呈现出含多个 8~12 mm 囊肿的实性包块,这对于诊断卵巢扭转具有较好的特异性和敏感性。经腹彩色多普勒超声的阳性预测值为 19%~34%,阴性预测值为 96.3%~99.5%,而经阴道超声具有较高的阳性预测值,高达 94%。

双侧附件体积不对称(受影响的卵巢体积/未受影响的卵巢体积> 20)对于月经初潮的女性具有较高的阳性预测值。回顾性研究显示,彩色多普勒可以预测附件活力,超声示无血流信号者术后卵巢病理可见栓塞和坏死病灶,而有动静脉血流信号者未见栓塞和坏死病灶。同样地,一项针对 21 例扭转患者的回顾性研究显示,仅 6 例患者术前超声提示卵巢有血流信号(28.5%)。扭转的卵巢发生间质液渗漏还可致盆腔积液表现。

附件扭转的 CT 特征为输卵管增厚(74%),偏心或同心状囊壁增厚(54%)和偏心型间隔增厚(50%)。总体而言,CT 对于附件扭转敏感性较低,因而不推荐。同样,MRI 也难以评估卵巢血供情况,因而两者更常用于下腹痛的鉴别诊断。

附件扭转的处理

1. 扭转附件复位术

手术方式上,大多数医师建议行腹腔镜手术复位卵巢,与开腹手术相比,前者较少发生发热且住院时间短,但包块大于 10 CM 或怀疑恶性肿瘤者建议开腹手术。基于既往古典教学的血栓栓塞风险理论,现有数据显示,30% 至 86% 的患者因附件扭转被实施卵巢切除术。而文献综述调查结果显示肺栓塞发生率仅 0.2%(2/981),且这两例患者是于附件切除术后发生的栓塞。随后的大规模回顾性研究显示,单纯复位卵巢不增加栓塞风险。因此,就理论风险而言,不应该因此而排除保守治疗(II-2B)。

一项针对 14 位患者的回顾性研究显示,术前 10 人无卵巢血流信号,复位后 12 位出现正常血供,而且即使术后第一天查超声未见动静脉血流信号,并不能预测卵巢慢性缺血和失活,因为长期随访显示卵巢血供仍可恢复正常。因此单纯依赖多普勒超声结果可能误切尚可拯救的卵巢。另外,扭转后卵巢色泽加深多继发于静脉淋巴回流受阻而不是动脉缺血,卵巢扭转解除后即使未能及时复色,其活力仍可恢复,因此附件活力与总缺血外观不全相关。值得注意的是,出现症状的 24 小时内手术有利于保留卵巢。

2. 包块延迟切除

关于手术时机问题,附件扭转时,由于卵巢组织高度水肿,通常难以辨认是否存在囊肿。因此部分医师建议,对于卵巢极度水肿者建议延迟 6~8 周行囊肿切除术,以免影响卵巢功能(II-2B)。沿着卵巢系膜行卵巢切开术可缓解水肿,减少组织压力,可于保守性复位时同时实施,但研究数据有限。术中及扭转后 72 小时予以重组促红细胞生成素可减少卵巢氧化应激损伤,但非随机化的临床试验显示,这种疗法不能改善卵巢血供,因此尚处于试验阶段。

3. 扭转附件恶性变

关于扭转附件的恶性变问题,由于恶性肿瘤常导致周围组织纤维化从而发生粘连,附件包块位置相对固定,很少发生扭转。一项针对 127 例附件扭转儿童的回顾性研究显示,术后病理均未见恶性变,对于成年女性而言,恶变率仅 0~3%,而对于绝经后女性而言,回顾性病例对照研究显示,22%(6/27)绝经后女性为恶性附件肿瘤,而绝经前女性为 0%(0/19)。因此儿童及青少年、成年女性极少发生恶性附件包块扭转,对于绝经后女性扭转者推荐行卵巢切除术。

4. 附件再发扭转

一项针对 62 例女性的回顾性分析显示,正常附件发生扭转者再次发生扭转的几率为 63.6%,而附件异常者再次扭转的几率为 8.7%,而囊肿引流或囊肿剔除术可分别降低 50% 和 75% 的再发扭转。对于儿童而言,卵巢固定术对于正常卵巢及输卵管解剖结构关系的影响尚不能明确,但为了减少对于其远期生育能力的影响,卵巢固定术仅建议用于先天性卵巢韧带过长、反复扭转或无诱因扭转者。具体方法是,用可吸收或不可吸收线缝合卵巢皮质至盆腔侧壁、子宫背部或同侧宫骶韧带,使用圈套器缩短卵巢固有韧带同样可行。

总结意见及证据级别

1. 女性患者主诉急性下腹痛者应考虑附件扭转的可能(II-2B)。

2. 多普勒超声显示卵巢血供减少或缺失、卵巢体积肿大增加及异常附件体积比都是附件扭转的表现但手术决策不应完全依赖超声结果(II-2B)。

3. 就理论风险而言,复位扭转的卵巢诱发血栓栓塞事件是没有依据的,不应该因此而排除保守治疗(II-2B)。

4. 及时诊断和即刻手术可以最大限度地减少卵巢缺血和损伤(II-2B)。

5. 不论是否予以囊肿切除术,一旦确认卵巢扭转,应尽快予以保守性手术,尽快复位卵巢,即使对于蓝黑色卵巢一样适用(II-2B)。

6. 应延迟行卵巢囊肿切除术以免加重卵巢水肿(II-2B)。

7. 由于高龄绝经后女性罹患卵巢恶性肿瘤的几率较高,这类人群应予以卵巢切除术而非卵巢囊肿切除术(II-2B)。

8. 卵巢韧带过长、反复发生扭转或无明显扭转诱因者予以卵巢固定术(III-C)。

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编辑: 高瑞秋

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