作为妇产科医生，我们已经见识来太多不可思议的事情，觉得那些看似悬疑的科学探秘节目简直小儿科。然而，最近的一个病例还是让我涨了见识。
病例：
患者女，26 岁，G1P1。因经期咯血，同时在月经周期剖宫产术后子宫瘢痕处可触及结节就诊，平素月经规律，12 岁月经初潮，无明显痛经症状。4 月前患者在月经周期第一天出现血痰，没有发烧、寒战或胸部不适等其他呼吸道症状，无吸烟史，既往没有除剖宫产术外的其他盆腔手术或宫腔操作史。
查体：在剖宫产瘢痕上 2 cm 处有一直径 1 cm 的无痛性结节，肺部听诊清晰。化验：血常规提示轻度贫血（Hb：99 g/L）、血小板计数轻度增加（373 K /µL）, 生化、电解质和肝肾功未见异常。CA125 水平在正常范围内（22 U/mL）。经阴道超声检查可见一肌壁间小肌瘤和正常卵巢。术前胸片及心电图均正常。胸部 CT 显示右肺上叶后段可见局灶性磨玻璃样病变，与肺子宫内膜异位症（经期综合征）一致（图 1）。磁共振成像扫描显示双附件区无子宫内膜异位囊肿、无局限性子宫腺肌病改变。
图 1 胸部计算机断层扫描显示右肺上叶后段局灶性磨玻璃样病变（箭头）
根据肺子宫内膜异位症的初步诊断，我们术前使用促性腺激素释放激素激动剂（醋酸亮丙瑞林，3.75 mg）皮下注射抑制卵巢雌激素释放，手术采取右肺上叶电视胸腔镜下（VATS）楔形切除术与皮下结节切除术同时进行。冰冻切片显示标本为肺泡出血。术后病检皮下肿块被证实为子宫内膜异位症（图 2）。术后 2 天出院，无任何并发症发生。
图 2 A 显微图像显示：在肺实质中存在子宫内膜腺体和间质组织，并可见含铁血黄素巨噬细胞 (HE 染色 ×50) ；B 免疫组化显示：子宫内膜间质细胞呈强阳性表达（×100）
2 周后，给予促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂治疗（醋酸亮丙瑞林 3.75 mg 皮下注射，每 28 天一次）预防复发。每次复查询问是否有咯血症状，检查包括盆腔超声、胸片和 CA125。迄今为止，三个周期的 GnRH 激动剂注射给药，既无咯血症状亦未发展新病灶。
病例小结：
子宫内膜异位症的定义是子宫内膜腺体和间质存在于子宫腔以外。胸腔子宫内膜异位症综合征（thoracic endometriosis syndrome，TES）为子宫内膜组织出现在胸膜或肺实质是盆腔子宫内膜异位症的另一种形式，通常表现为循环性肺部症状如气胸、血胸、肺结核咯血，或伴有月经。
内膜异位症咯血（Catamenial hemoptysis，CH）的诊断通常是根据临床特点结合胸部 CT 扫描，然而病灶的大小可以随月经周期的变化减小甚至消失，因此动态监测 CT 扫描是有必要的。
胸部子宫内膜异位症可以通过药物或手术来处理。预防复发的治疗仍没有达成共识，这里作者强调了使用胸腔镜手术后联合促性腺激素释放激素激动剂辅助治疗的重要性。考虑到子宫内膜异位症的发病机制，消除异位子宫内膜病灶后抑制雌激素的刺激是必要的，可使剖宫产术后皮下子宫内膜异位症（腹壁子宫内膜异位症）的发病率估计在 0.03% 到 1% 之间。
盆腔外子宫内膜异位症被认为是罕见的。本文报道了经期咯血伴有皮下子宫内膜异位症的 26 岁年轻女性。胸部计算机断层扫描发现右上肺叶后部有局灶性磨玻璃样改变。病理结果证实为右肺子宫内膜异位症并发皮下子宫内膜异位症。经手术切除两个不同部位的子宫内膜异位病灶，同时在围手术期使用促性腺激素释放激素激动剂治疗。联合治疗 6 个月后无复发。虽然长期的随访结果是必要的，积极治疗，采用综合治疗（手术和围手术期药物），应考虑用于治疗有症状的盆腔外子宫内膜异位症。
这是来自汉城成均馆大学医学院妇产科 Hye-In Jang 教授等报到了一例 26 岁年轻女性经期咯血伴有皮下子宫内膜异位症的病例，文章发表在 Obstetrics & Gynecology Science 上。原文题目：Catamenial hemoptysis accompanied by subcutaneous endometriosis treated with combination therapy. 供各位妇产科同仁查阅。
