双侧输卵管-卵巢切除术:从解剖到操作,这些手术技巧快收藏

2017-02-15 20:20 来源:丁香园 作者:YJ
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子宫切除术是非育龄期女性最常见的妇科手术,输卵管卵巢切除在子宫切除术中常常伴随出现。子宫内膜异位症、卵巢囊肿或盆腔感染的患者术中更倾向于施行双侧输卵管-卵巢切除术(bilateral salpingo~oophorectomy,BSO),另外一个重要的手术指征即对高危患者预防乳腺癌和卵巢癌施行输卵管-卵巢切除术,但无论是预防性还是选择性切除都应充分权衡手术利弊。

手术技术要点

手术体位:通常采用截石位,如果子宫位置合适或者子宫已切除,可采取仰卧位。麻醉诱导前合适的体位摆放和足够垫料对关节、四肢的保护都对患者有益。

套管针(trocar)位置:连线应大于子宫的轮廓和附件肿块的位置,具体情况应具体分析。约 20%~28% 有耻骨联合上横切口和 40% 以上有下腹正中竖切口的患者有脐部粘连,在这种情况下,可考虑经左上象限(Palmer 点)、中上腹(Lee~Huang 点)、或者剑突下途径进腹。但卵巢囊肿或肿块、严重的内异症、疑有严重的盆腔感染的患者,安全起见还是要避免在上述位置进腹。套管针进腹时可选用成气腹后进腹、直接进腹、开放式进腹(Hasson 式)等方式,尽管 Hasson 式可降低血管损伤,但目前还没有一种方式能成功避免所有可能造成的并发症。进腹止点应合适,避免损伤髂腹股沟神经和髂腹下神经(妇科手术中,这些神经的损伤率为 5%)。在直视视野下,插入后部套管可以尽可能避免损伤上腹壁内血管。如图 1。

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图 1 套管针位于右侧时的视野。蓝色圆圈内指示圆韧带,黑色横线指示右侧输卵管,黑色星号指示髂外动脉

解剖要点:盆腔血供丰富,L3~L5 水平有左右髂总动脉,在骨盆上口出分为髂内、髂外两个分支,髂外动脉沿盆壁走行至腹股沟下方延伸为股动脉。髂内动脉,亦称为「下腹动脉」,远端分为前后支,延伸至盆腔内部,负责盆腔的全部血供。子宫动脉为髂内动脉的前干分支,沿骨盆侧壁向下向前潜行,穿行阔韧带基底部,于子宫峡部外侧约 2 cm 处横跨输尿管至子宫侧缘,如图 2。


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图 2【1】盆腔动脉血管示意图 

一般来说,大血管的损伤极少,发生率在 0.01%~0.64% 左右不等。卵巢动脉自腹主动脉分出,沿腰大肌前下行至盆腔,跨越输尿管与髂总动脉下段,随骨盆漏斗韧带向内横行,再经卵巢系膜进入卵巢内,如图 3。


图 3 输卵管卵巢切除术中重要的解剖标志

进入卵巢门前分出若干分支供应输卵管,其末梢在宫角旁侧,与子宫动脉上行的卵巢支吻合。左右盆腔结构有所不同,由于乙状结肠的存在,左侧骨盆漏斗韧带相对难处理,所以为了充分暴露这侧的的韧带和子宫,往往需要将乙状结肠推至右侧,如图 4。

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图 4 左侧盆腔局部解剖。可见乙状结肠和左侧子宫

输尿管属于腹膜后位器官,外观与血管相似,且毗邻内生殖器官,分为腹腔部、盆腔部和膀胱壁内部。腹腔部从肾盂部延伸至骨盆上口,此部前方有卵巢动脉交叉下行,后方有生殖股神经延伸至腰大肌上方,在骨盆入口平面,右侧输尿管与在髂外动脉交叉,左侧与髂动脉交叉(Luschka 法则)。左侧肠系膜下动脉沿子宫中间走行。

在妇科手术中,泌尿道总损伤率在 1%~2% 左右,腹腔镜下发生率高于开腹手术和经阴道子宫切除。仅输尿管损伤的发生率为 0.05%~0.5%。泌尿生殖道损伤的风险因素有盆腔手术史、出血、内异症、较大盆块及肿瘤等。输尿管最常损伤的部位是接近骨盆漏斗韧带处,常发生在韧带盆壁分离时。预防损伤的主要措施是对周围解剖结构的清晰辨认和记忆,及使手术视野的关键部位暴露充足。术前植入输尿管支架可以使输尿管易辨认,但并不能减少子宫切除时输尿管损伤的发生率。

手术要点:子宫切除术时切除输卵管和卵巢的术式多样,不一而同,术式选择应根据患者解剖、盆腔粘连情况、术者技能水平而定。

在 Baggish & Kerram 盆腔解剖及妇科手术图谱中,手术开始首先结扎和切断圆韧带,小心结扎 Sampson 动脉(有子宫和卵巢动脉分支组成的一支动脉,平行潜于圆韧带下),仔细分离圆韧带,向头部延伸腹膜切口,切开阔韧带一侧至暴露卵巢及骨盆漏斗韧带,充分去除腹膜后间隙的疏松结缔组织以暴露髂外动脉,辨认血管侧和腰大肌腹,最好能辨认出髂动脉在骨盆上口的分叉处。于阔韧带中叶处辨认输尿管,确认其在血管分叉处前方交叉经过。用无损伤钳上提卵巢和输卵管,同时在骨盆漏斗韧带和子宫中间用剪刀开窗(冷分离),以增加二者距离。使用超声刀、双极电凝分离骨盆漏斗韧带至宫角。如果保留子宫就无需分离圆韧带,圆韧带还可作为重度盆腔粘连的指示标志。术中仔细辨识重要的解剖标志,可以减少术中并发症和不必要的创伤。

另一种方法是提起附件,仔细分离周围血管、盆壁和子宫,腹膜开窗确保骨盆漏斗韧带已分离,在卵巢下钳夹骨盆漏斗韧带,在非腹膜开窗处结扎该点。如图 5、6。这项技术可以缩短手术时间,但也增加了破坏周围结构的风险,而且也容易因卵巢组织清除不干净发生卵巢残余综合征。如果骨盆漏斗韧带因为盆腔粘连或者较大盆块遮挡不能探及,可以适当切开子宫卵巢韧带,从子宫上分离出附件,为切除骨盆漏斗韧带腾出足量空间。


图 5 切断右侧骨盆漏斗韧带。LU:左侧子宫。


图 6   骨盆漏斗韧带切断后视野。星号处为骨盆漏斗韧带断端。

在分离左侧的时候,用无创钳将结肠推至右侧,使壁腹膜有一定的张力,沿结肠周围内脏冷分离。在腹膜后腔找到无血管组织钝性分离,方法如前所述,至腰大肌可见。应在看到左侧腰大肌后才横断左侧骨盆漏斗韧带,余下操作应在右侧处理完成后进行。

有乳腺癌病史或 BRCA1/BRCA2 突变的患者,应仔细在近卵巢 2 cm 处结扎卵巢动静脉,这样可以保证卵巢组织被完整切除。为保证病理的完整性,卵巢和输卵管应该被完整切除后送检,不能只在每侧卵巢上少量取样送检。

如果术中并不切除子宫,应提前准备好内镜下取物袋,大小在 10 mm~15 mm 均可。取物袋进入腹腔时,单独开口或扩大套管针切口均可。从脐部出袋可减少神经损伤和出血。15 mm 的取物袋可尝试在无套管的帮助下从一个 10 mm 的切口直接进入腹腔,这样做可不用再扩大切口。如果肿物为囊性的,应尽量一次性全部或部分倒入袋中。固体肿块应先用手在腹壁出口处提住取物袋口部,另一只手应将肿物适当挤碎,缩小体积后出袋,全程要保证取物袋的完整性。

下附手术简图(附图 1~62

附图 1     热分离骨盆漏斗韧带


附图 2     切开阔韧带


附图 3   热分离输卵管和卵巢作为样本

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附图 4 切除的卵巢囊肿(或输卵管卵巢标本)用取物袋一次性完整装入

附图 5 取物袋出腹壁

附图 6 取物袋出腹壁时剪碎标本(注意保持取物袋无破损)

附图 6   取物袋上提出腹壁

总结

手术时清晰合适的镜下视野以及明确的解剖标志辨识是腔镜手术成功的关键,掌握每一步手术操作实施的必要性,不仅可以降低手术风险,节约手术时间,也为患者带来更大的收益。

[1]   丰有吉,沈铿. 妇产科学. 第 2 版. 北京: 人民卫生出版社,2010.

[2]   Barbara L. Hoffman , John O.Schorge, et al.Williams Gynecology. 2nd ed. USA: The McGraw Hill Company,2012.

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编辑: 高瑞秋

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