大多数的巧囊需要药物和/或手术治疗，甚至体外受精和胚胎移植 (IVF-ET)。那么到底应该如何选择呢？
为了更好的指导临床医生在不同临床情况下选择巧囊治疗的最佳方法，来自罗马大学的 Muzii 教授等对近几年的相关文献进行总结，相关文章发表在近期的 seminars in reproductive medicine 上。
非手术治疗
保守的治疗方法显然是期待治疗，对于超声没有发现可能存在的卵巢恶性肿瘤以及没有症状的患者，可以使用该疗法。当选择期待治疗时，应注意进行超声复查，一般是在囊肿第一次被检查出来的 3 个～6 个月后复查一次，如果短期内囊肿没有快速生长或声像特征改变，就改为每年复查一次。
目前并没有公认的指南规定可以期待治疗的囊肿大小，欧洲人类生殖和胚胎学会（ESHRE）的 2005 年指南将 3 cm 定位界限，认为超过 3 cm 的囊肿就应该通过手术切除，以通过「组织学」检查「以确定子宫内膜异位并排除罕见的恶性肿瘤」。但在 2014 年的指南更新中删掉了这条标准。
从肿瘤学的角度来看，在随访期间没有生长或缓慢生长的囊肿一般都认为是安全的。如果患者没有乳腺癌或卵巢癌的个人病史，没有可疑的超声图像特征，那对于 5 cm 以下的囊肿，可以选择不进行手术。如果囊肿直径在 5 cm～10 cm 范围内，能期待治疗的病例就比较少了，医生应该与患者讨论是否要进行手术。因此，目前认为，对于超声显示典型的特征改变的巧囊，即便大于 3 cm，也可以在损害卵巢储备能力的可能风险与手术的好处之间权衡来决定是否进行手术。比较重要的影响手术的因素是囊肿的生长速率，但目前并没有研究将囊肿生长速率与卵巢恶性肿瘤的发生率相关联。
如果囊肿>10 cm，即便没有疼痛或者不孕，并且没有可疑的超声特征以及患者特征，也建议进行手术。因为由于超声技术对于>10 cm 的囊肿在检测可疑超声波特征（隔膜，乳头状突起，实体部分和血管化）等方面的限制，许多早期卵巢癌可能会被误诊为良性囊肿。
对于造成不孕的巧囊，手术切除一直被认为是首选，特别是对于没有疼痛的小囊肿。大多数学者都认为与手术后可获得的妊娠率相比，未治疗的晚期巧囊患者的自发性妊娠率非常低，因此期待治疗并不合理。而盆腔疼痛可能提示卵巢恶性肿瘤的可能性，因此更推荐手术治疗而不是期待治疗。
当患者超声典型并仅存在疼痛时，药物治疗优于手术治疗。口服避孕药和孕激素被认为是药物治疗的一线选择。只有当药物无法控制疼痛症状，囊肿快速生长，或者超声波特征变得可疑时，才应该考虑手术。
对于无症状的巧囊，如果产生了疼痛的症状，并且囊肿>10 cm，那么应该进行手术治疗而不是药物治疗，因为遇到意想不到的恶性肿瘤的可能性更高。
一些学者提出一种非手术治疗方式：超声引导下抽吸。虽然它比腹腔镜更微创，但它的复发率，感染性并发症及术后粘连形成的发生率更高。此外，通过囊肿液细胞学来检查是否为恶性肿瘤是非常不准确的，抽吸后在囊壁内加入硬化剂似乎也并不降低复发率。 因此，超声引导的抽吸不应被认为是卵巢子宫内膜瘤的治疗选择。
手术治疗
由于巧囊对药物反应不灵敏，所以对于较大的巧囊，尤其是有症状的巧囊，通常会选择手术治疗。对于那些药物治疗后仍然持续疼痛以及囊肿逐渐扩大的患者，更应该选择手术治疗。
巧囊的手术治疗方式包括完全剥除囊肿壁（用两把无创伤钳通过牵拉和反牵拉将囊壁与卵巢实质剥离）以及首先囊肿开窗随后进行囊壁凝固或消融。许多随机对照试验及 meta 分析显示，腹腔镜下囊肿剥除在术后妊娠率、疼痛控制率以及囊肿复发率等方面效果更佳。由于近来人们更加担忧手术切除可能会损害卵巢的储备能力，目前也提出了一些替代性外科技术，比如「三阶段」技术和「组合」技术。
「三阶段」技术包括：第一次行手术腹腔镜，进行囊肿的开窗和引流，然后进行 3 个月的 GnRH 模拟治疗，然后进行第二次手术腹腔镜，进行囊肿壁的 CO2激光消融。有随机对照试验使用卵泡计数（AFC）和抗穆勒激素（AMH）比较了「三阶段」技术与传统囊肿剥除手术，目前的结论不足以支持「三阶段」技术能够有效替代囊肿剥除手术。
「组合」技术是指将两种标准技术（囊肿剥除和开窗之后凝固/消融）的优点结合起来，从而避免两者的缺点。它主张对大部分囊肿进行剥除，对靠近卵巢门位置的囊肿进行凝固/消融，这样来减少对组织的可能损伤。
然而，相关的随机对照试验用卵泡计数（AFC）来对卵巢储备能力进行评估，也没有发现与囊肿剥除相比，该技术在复发率及卵巢储备能力方面有显著性差异。
除了上述两种替代技术，还有一些其他的报道出来的替代技术，但没有一种技术被随机对照实验证明优于标准的切除技术。因此，仍旧推荐囊肿剥除这种手术方式而不是其他的替代技术。
无论选用哪种手术方式，均应由有经验的外科医生主刀，因为已证实手术对卵巢的损伤与外科医生的经验成反比。当进行囊肿剥除手术时，应当始终沿着剥离平面进行，并且要尽最大努力以避免损害正常卵巢。（图 1）
图 1 剥离时正确的剥离面，囊壁在左，正常卵巢在右。卵巢组织仅在靠近卵巢门位置处与囊壁粘附（黑色箭头）。
在剥离困难时，有经验的外科医生能够早期发现正常的卵巢组织和卵泡出现在被切除的囊壁的一侧，这是剥离面错误的征兆（图 2）。这时，医生必须沿着囊肿壁自由边缘向后退几厘米，然后寻找一个更加的剥离平面。
图 2 错误的剥离面，被切除的囊壁上出现正常的卵巢组织（黑色箭头），剩余卵巢上出现过量出血（白色箭头），需要过量凝血。
在囊壁与卵巢组织粘附紧密的情况下，可以利用一些替代技术，例如「组合」技术等，尽管仍然没有强有力的证据支持这种技术，但医生医生可以使用来以尝试减少卵巢门位置的凝血，并因此防止进一步损害卵巢储备。
这种方法也可用于一些对卵巢储备能力损伤更严重的其他情况，例如双侧的卵巢都有异位妊娠囊肿，或者是复发的囊肿。在这些情况下运用一些替代技术可能能更好地保持卵巢储备能力，但尚未证明这些技术是否与更高的复发率相关，因此在术前应与患者认真讨论手术方式。
药物/手术结合治疗
手术剥除囊肿虽然能够有效的减轻疼痛并提高生育能力，但复发率较高，不同资料显示手术后巧囊复发率在 6%～67%。因此，对于不急于生育的患者，通常在术后辅以药物治疗，以减少囊肿复发率和疼痛复发率。
有研究表明术后短期（3 个～6 个月）应用药物并不能显著减少囊肿复发和疼痛复发，而长期应用药物（至少 18 个～24 个月）才能降低复发率。因此，2014 年人类生殖与胚胎协会（ESHRE）指南中推荐手术切除巧囊后应长期（至少 18 个～24 个月）应用口服避孕药。
口服避孕药可以按照常规按周期服用，也可以连续服用。以往，医生们往往推荐按周期服用，但最近的 meta 分析显示，连续服用可能在控制痛经复发及囊肿复发方面有着更好的结果，尤其是对于那些术前痛经严重的患者。
巧克力囊肿的治疗选择对于大多数临床医生来说还是具有一定挑战的。治疗方案主要包括期待治疗，药物/手术治疗以及辅助生育技术。治疗的选择往往是根据患者的症状来选择，但对于无症状的患者，治疗的选择更具挑战，因为即便是超声并未提示相关特征，也会有大约 1% 的病例术前认为是良性囊肿，而术后组织学证实为卵巢恶性肿瘤。
因此，治疗方案的选择应考虑一些其他参数，比如囊肿生长速率、患者年龄、以及乳腺癌或卵巢癌的个人或家族史，并尤其应当重视复发巧囊。因为复发性巧囊与一些意想不到的卵巢癌的发生相关，尤其是对于 40 岁以上的患者。因此即便手术可能会对患者的卵巢储备功能造成进一步的损伤，也应该对这些患者进行手术治疗。
为了更好的指导临床医生选择患者的治疗方案，文章作者给出了一个评分表（表一）。如果总得分为 2 或更小，则患者可以无需手术而进行期待治疗。但如果得分为 3 或更高，则提示手术应该是更加安全的治疗手段。
总之，巧克力囊肿的手术方式的选择对临床医生来说是一个较大的挑战，临床医生要结合患者病情，具体情况具体分析。同时，也需要一些强有力的随机对照试验来帮助指导治疗方案的选择。
