前段时间接诊了一例双胎的经产妇，因为 B 超提示两个胎儿均为头位，产妇及家属表示要求阴道试产，经过评估，产妇符合阴道试产的条件，给予了阴道试产，第一产程进展还是挺顺利的，宫口开全后没多久第一胎就顺利的生了出来，意外就在这个时候发生了，我扶住产妇腹壁的两只手突然感觉到手中一下子空了，孩子好像掉下去了，然后再也找不到胎心了，没有阴道流血、也没发现脐带脱垂，急诊床旁 B 超检查，发现孩子的心脏已经没有搏动了，在耻骨联合上方看到胎儿颈背部，考虑胎死宫内，当时的感觉就是天都要塌下来了，不知道该如何向产妇及家属交代了，然后赶紧叫了二线和儿科医生进产房，最终还是我自己想办法让孩子的头下降到阴道内，经阴道顺利娩出了。
事后跟产妇及家属反复沟通，经过科主任及医院领导出面协调，才最终解决了这起医疗意外引发的医疗纠纷。通过这起医疗纠纷，我不断的反思自己的整个诊疗过程，翻阅了大量的资料，给双胎妊娠阴道分娩做了个全面的总结，希望通过此次医疗意外，给每一个行走在医院与法院之间的同行们提个醒，对于这样的意外我们该如何做好防范措施？如何做好快速反应团队的配合？如何避免类似事件的再次发生？
我们不可能遭遇每一个医疗意外、每一起医疗事故，但是我们可以通过吸取别人的经验教训来得到成长。此时此刻，我的心情无比沉重，因为这一次血的教训让我终身难忘！我真心希望每一个看到这篇文章的同行都可以从我的这篇文章中有所获益，如果有其中的一条内容有所帮助，或许就可以避免掉进医疗纠纷的深渊，一切防范胜过治疗，我们不要再打无准备之战！
双胎妊娠的分类
1. 双卵双胎——双绒毛膜双羊膜囊（DCDA）；
2. 单卵双胎——单绒毛膜双羊膜囊（MCDA）：
单绒毛膜单羊膜囊（MCMA）;
联体双胎。
双胎终止妊娠的指征
1. DCDA 双胎已达 38 周尚未临产、MCDA 双胎孕 37 周尚未临产者可酌情终止妊娠，MCDA 双胎易发生双胎输血综合征、双胎生长不一致和选择性胎儿生长受限、双胎反向动脉灌注，根据情况来决定终止妊娠的方式及时机。据报道，孕 39 周以后双胎死产的风险超过了新生儿死亡的风险。40 周以后的双胎妊娠视为过期妊娠。
2. 合并急性羊水过多，引起压迫症状，如呼吸困难等严重不适。
3. 其他指征同单胎，如胎盘功能减退、胎儿宫内窘迫或母体严重并发症等。
不同孕周剖宫产与阴道分娩围产儿死亡及产后出血率的对比
国内有资料显示：孕周 ≤ 32 周，围产儿死亡率阴道分娩组大于剖宫产组，孕周＞32 周，围产儿死亡率和新生儿窒息率，阴道分娩组、剖宫产组无差异。
不同孕周剖宫产组产后出血率均大于阴道分娩组。
无并发症双胎，孕晚期死胎发生率，MCDA 为 DCDA 双胎 7 倍。
Battett 资料：32～38 周+6 天双胎，第一个胎儿为头先露，择期剖宫产并未改变死胎、新生儿死亡及严重新生儿病率。
双胎妊娠分娩方式的选择
结合孕妇年龄、胎次、孕龄、胎先露、绒毛膜性及产科合并症/并发症等因素综合考虑，可适当放宽剖宫产指征。无合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎及双绒毛双羊膜囊双胎在双胎均为头先露或第一个胎儿为头位、第二个胎儿为臀位时可选择阴道试产。单绒毛膜单羊膜囊双胎因整个孕期包括围产期均可能因脐带缠绕而导致突发的胎死宫内，故建议行剖宫产终止妊娠，建议在二级以上医院分娩，做好输血、输液等抢救应急设备，熟练掌握新生儿复苏技术。
ACOG 2016 年指南：孕周 ≥ 32 周双羊膜囊双胎，第一胎儿为头先露者，可考虑阴道分娩。单羊膜囊双胎，可考虑剖宫产。
RCOG 单绒毛膜双胎 2016 指南：单绒双羊无并发症，36 周择期分娩，使用激素促胎肺成熟后，无特殊情况，阴道分娩。单绒单羊无并发症：32~34 周剖宫产。
双胎分娩的管理
1. 住院待产、超声检查、宫颈评分、与患方沟通阴道分娩的可能性；
2. 双胎妊娠阴道分娩：促宫颈成熟及引产。
引产方式：国外资料报道可使用低浓度催产素静滴引产或小剂量阴道前列腺素制剂给药。
产程中的处理
1. 单绒毛膜双胎孕妇的分娩方式需综合患者意愿、胎儿宫内情况、NICU 实力等制定个体化方案。
2. 双胎妊娠均为头位时可经阴道分娩，如果第一个胎儿头先露，第二个胎儿为非头位，接产者需拥有娴熟的助产技术。
3. 第一个胎儿臀先露时，通常建议行剖宫产终止妊娠。
4. 双头位分娩时，如果胎先露下降情况与宫口开大程度不相符，需警惕有无胎头嵌顿。
5. 双胎孕妇计划阴道试产，无论何种胎方位，产科医师均需做好阴道助产及第二个胎儿剖宫产术的准备，并有新生儿医师在场，备床旁超声设备在产房，根据情况随时 B 超监测。
6. 临产后第一产程备血，加强产程中监护，第二产程常规开放静脉通道、备好氧气、胎心监护、B 超监护第二胎儿位置，应配备能同时检测双胎胎心的胎儿监护仪及床旁超声设备，临产后需对每个胎儿的胎产式和先露做进一步评估。
7. 第一个胎儿分娩产程中的处理同单胎妊娠。
8. 若出现宫缩乏力，可以给予低浓度的缩宫素缓慢点滴，警惕宫缩过强。
9. 第一个胎儿娩出后，立即断脐，夹闭胎盘侧的脐带，以防第二个胎儿失血，同时应有专人于孕妇腹部固定第二个尽可能为纵产式（头或臀），定时记录胎心及宫缩，直到先露衔接为止，接生者尽快行阴道检查判断第二个胎儿的胎位及先露位置，注意有无脐带脱垂及胎盘早剥。
（应注意娩出第一个胎儿时不宜过快，以免发生胎盘早剥，根据孕周的不同，第二个胎儿娩出后，第二个胎儿胎产式自然发生变化的比例可高达 20%，由于宫腔内压力突然减低及宫腔容积仍然较大、第二个胎儿活动范围大而转成横位，一旦出现横位，则会给母亲和第二个胎儿带来极大风险，需密切观察胎心及宫缩情况，阴道检查或床旁超声检查确定为头或臀先露且胎心正常者可胎心等待，如无干预，第二个胎儿娩出的时间约有 25% 是在第一个胎儿娩出后的 20 分钟内，约 75% 在 20~60 分钟娩出，若第一个胎儿娩出后立即进行手术娩出第二个胎儿，会增加胎儿创伤性损伤，而若相隔时间太长，宫口回缩也会导致难产）
10. 第一个胎儿娩出后，第二个胎儿的宫内环境有所改变，脐带动、静脉 PO2、PCO2 都比第一个差，宫腔容积突然缩小，胎盘附着面骤然减小，可能发生胎盘早剥，要注意阴道流血情况，因此，第二个胎儿在宫内停留时间不宜过长，应尽量缩短两胎儿之间分娩的间隔时间，最好不超过 20 分钟。若无阴道出血，胎心正常，可等待自然分娩，若等待 10~15 分钟仍无有效宫缩，可行静脉点滴低浓度缩宫素促进子宫收缩，待先露入盆后可行人工破膜。注意阴道流血情况，如发现脐带脱垂、胎盘早剥或胎心异常时需立即行阴道助产，可以用产钳或臀牵引，迅速娩出第二个胎儿，如胎头高浮，若短时间内不能结束分娩，立即转为剖宫产。
11. 第一个胎儿娩出后，第二个胎儿先露下降过程中破膜容易发生脐带脱垂，如出现这种情况应立即产钳助娩或胎头吸引及臀牵引助娩。
12. 第二个胎儿胎头高浮时，行内倒转术及臀牵引术。
13. 如第二个胎儿为肩先露，立即予以转胎位术娩出胎儿，必要时急诊剖宫产。
（对于非纵产式第二个胎儿的分娩方式存在争议，有学者主张不论第二个胎儿为臀位或横位，一律外倒转成头位分娩，也有学者主张转成臀位行臀牵引分娩，有文献报道对第二个胎儿横位者行臀牵引与外倒转为头位分娩相比较，臀牵引所导致胎儿窘迫、中转剖宫产术的发生率明显低于外倒转为头位者，总之，对第二个胎儿横位者，应根据孕周和胎儿情况，根据接生者的经验综合处理，并且做好随时急诊手术的准备。
如果第二个胎儿为横位不能纠正、胎盘早剥、胎儿窘迫，短时间内无法分娩，应尽快剖宫产终止妊娠。如第一个胎儿娩出后 30 分钟不能娩出者，第二个胎儿为头位，可尝试行人工破膜使胎头衔接，并行胎吸或产钳助产，如助产困难，则转为剖宫产终止妊娠）
14. 在臀/头位如发生胎儿双头绞锁，应立即在全麻下行阴道复位，先将第二个胎头推到入口水平以上，而后再旋转第一个胎头呈颏横位牵引。如胎儿已死亡，则将第一个胎儿断头后，再产钳助娩第二个胎儿。
15. 注意防治产后出血，在第二个胎儿前肩娩出时积极加强宫缩，立即给予缩宫素，产后严密观察子宫收缩及阴道出血量，酌情使用前列腺素制剂促进子宫收缩，必要时抗生素预防感染，严格控制输液速度、输液量，防止急性心衰发生。
剖宫产指征
1. 异常胎先露，如第一胎儿为肩先露、臀先露。
2. 宫缩乏力导致产程延长，经处理效果不佳。
3. 胎儿窘迫短时间不能经阴道分娩者。
4. 严重并发症需要立即终止妊娠，如重度子痫前期、胎盘早剥或脐带脱垂者等。
5. 联体双胎，孕周较大，无法经阴道分娩者。
分娩期并发症预防
1. 合并羊水过多时，易发生胎膜早破及脐带脱垂。预防：胎膜破裂时脐带脱垂，立即侧卧，或抬高臀部；如果人工破膜，采用小孔缓慢让羊水流出。
2. 易发生胎位异常，第一个胎儿娩出后，而第二个胎儿活动范围大，容易转成横位。预防：第一个胎儿娩出后，由专人固定腹部两侧子宫位置，固定第二个胎儿胎方位为纵产式。
3. 当第一个胎儿娩出后，宫腔容积突然缩小，胎盘附着面骤然减小，可能发生胎盘早剥。注意阴道流血情况，如果可疑胎盘早剥，迅速娩出第二个胎儿。
4. 第一个胎儿为臀位，第二个胎儿为头位分娩时，第一个胎头尚未娩出，第二个胎头已降至骨盆腔内时，易发生两个胎头的颈部交锁而造成难产。尽可能早期发现，采用手术分娩。
另附上内倒转术
（1）适应证
1. 横位活胎，无条件专员或行剖宫产者。
2. 胎儿为致死性发育异常不能存活。
3. 胎儿死亡伴胎肩嵌顿。
4. 双胎之二个胎儿为横位或胎儿窘迫、脐带脱垂不能立即经阴道娩出者。
（2）必备条件
1. 先露胎肩尚未嵌顿于盆腔者，宫颈口开全或近开全，能容操作者的手完全进入宫腔。
2. 胎膜未破或破膜不久，子宫腔内尚存在足量羊水。
3. 无先兆子宫破裂、子宫破裂的症状和体征。
4. 无骨盆狭窄或剖宫产术、子宫整形、术、子宫修补术史。
（3）禁忌证
1. 估计头盆不称，不能经阴道分娩。
2. 瘢痕子宫，易发生子宫破裂或已有先兆子宫破裂者。
3. 子宫颈口未开或未接近开全。
4. 子宫腔内未存在足量羊水。
5. 忽略性横位，羊水流尽。
