目前，肩难产仍然是产科所面对的急症难题之一。产科医师和助产士不仅要意识到肩难产的重要性，更要提高对其损伤机制的认识，并了解此领域处理方法的最新进展。美国克里斯蒂安娜卫生保健系统妇产科的 Marisa Gilstrop 教授等总结了肩难产处理操作的最新进展，文章发表在近期出版的 Clinical Obstetrics and Gynecology 杂志上。
肩难产相关损伤的机制和类型
临床医生要成功避免肩难产带来的损伤，就要知道损伤的类型和造成损伤的原因。肩难产造成的损伤包括臂丛神经损伤、克兰氏麻痹、新生儿缺氧以及肱骨和锁骨骨折。
其中，臂丛神经损伤和缺氧缺血性脑病最易造成永久性损害。缺氧性缺血性脑病很罕见，通常是胎儿窘迫过长造成的。而臂丛神经损伤则是过度牵拉臂丛神经造成的。虽然分娩中可通过牵拉胎儿帮助分娩，但这时候胎儿其实是同时受助产士和母亲共同施加的力。另外，也存在许多没有牵拉而产生肩难产损伤的病例。
为了最小化牵拉力，需要注意保持轴向牵引 (不弯曲胎儿颈部)，改变母胎相对位置以最小化阻碍 (用肩难产特有操作动作)，施加所需最小牵拉力并用力缓慢。
许多研究证明，使用的肩难产操作方法越多造成胎儿损伤的可能性越大。因此，肩难产时应该采用最有效的助产方式、最小的牵拉力，协调作用以实现最佳分娩结局。
技能过硬：模拟练习的重要性
对于肩难产来讲，比操作方法选择更重要的是整个团队技能的训练和提高。肩难产不常发生，大部分操作者都是借助简单的操作处理的。许多操作者对肩难产特殊的操作方法既不熟练，也没有接受过肩难产最新操作技术的培训。模拟训练可弥补这方面的不足。研究证明，实施系统性肩难产模拟训练可降低胎儿损伤几率。
图 1 英国皇家妇产科学会肩难产处理流程
操作方法的选择
处理肩难产的操作方法包括最初的屈大腿法（McRoberts 法）和耻骨联合上方压前肩法，到后来的牵后臂娩后肩法、Woods 旋转法和 Rubin 法。
前两种方法由于不直接接触胎儿，需选择性使用。英国针对这两种方法对产科医师和助产士进行了培训，但是臂丛神经损伤的发生率并没有因此产生变化。类似的是，Hoffman McRoberts 等研究发现这两种方法只解决了 24.3% 的肩难产。虽然这两种方法的有效性遭受质疑，但因为操作方便仍然在使用。
研究人员对后两种方法进行了计算机模拟，以评价其有效率。Poggi 和 Grimm 等证明牵后臂娩后肩法对前段臂从神经的牵拉力降低了 71%，助产用力减少了 80%。这一点也得到 Hoffman 等的一项大型回顾性队列研究证实。在这项研究中，牵后臂娩后肩法成功率为 84.4%，损伤率为 8.4%；Woods 旋转法成功率为 72.0%，损伤率为 9.5%；Rubin 法成功率为 66.0%，损伤率为 14.0%。综合研究结果，为提高分娩结局，牵后臂娩后肩法不失为一种安全、有效的方法，应多使用。
图 2 后臂娩出
其他肩难产操作方法
除了上述 5 种常见的操作方法，还有许多其他解决肩难产的操作方法。虽然不少文献报道了这些方法的限制性，但在某些棘手情况下也不失为一种选择。
1. 娩后肩后臂法
操作者将手伸入阴道后壁，上抬后肩，接着沿着胎儿胸前上滑后臂。如果胎儿手臂折叠不能华栋，则要抓住胎儿小手、腕部或前臂滑动，牵引其娩出。
2. 四肢着地法（Gaskin 法）
四肢着地法主要是将患者转为「四肢着地」位以增加骨盆前后径，转动及重力作用也有利于解除嵌顿。但如果孕妇已经接受局部麻醉，就不能用「四肢着地」法了。需要注意的是，在这种姿势下的牵引和正常体位时是相反的。
3. Menticoglou 法
Menticoglou 法是指操作者将右手中指从孕妇左侧骨盆伸进胎儿后腋中，将左手中指从孕妇右侧骨盆伸进后腋中。两指交叠，轻微用力，将后肩及后壁沿骶骨弧度牵拉出来。可能会遇到的问题是，没有足够的空间让操作者伸入手指勾住胎儿手臂。
图 3 Menticoglou 法
4. 后腋窝悬吊牵拉法（PAST 法）
Cluver 等于 2009 年发明了这个方法。他们用一只手将一个环形圈（通常是吸引管或导尿管做成的）穿过胎儿的后肩，用另一只手的食指找到放置好的圈，然后向外拉。这样就在后肩处形成了一个悬吊。夹紧端部然后施加牵拉力，帮助分娩。一旦后肩娩出，就可将后臂从胎儿的胸前滑过娩出。
图 4 PAST 法
如果这这种方法失败了，则这个悬吊可用来帮助旋肩，握住悬吊先朝胎儿的背部牵拉再往前。研究中的 19 例大多数用的都是吸引管。一旦后肩娩出，肩难产问题就得到了解决。从放入吸引管到分娩平均用时<3 min。19 例中有 3 例发生骨折，5 例发生 Erb 麻痹（都不是后肩）。
但这种方法需要提前准备好工具，并且也面临空间不够的困难。当然仍然会有臂丛神经损伤。但是是否要做会阴切开，则取决于操作者。研究人员基于目前的文献分析认为，会阴切开在肩难产的分娩管理和预防方面并不会带来任何益处。
总结
肩难产的操作方法仍然需要进一步发展。目前的文献证明模拟操作训练和清晰的处理流程对于肩难产处理是非常有意义的。同时，文献指出后肩娩出应当放在第一位。如果其他传统操作方法无效时，可以尝试使用 Gaskin 法、Menticoglou 法和 PAST 法等，而目前的文献并不支持在此时采取会阴切开术。
