2016最新ACOG 实践指南:巨大胎儿

2016-11-08 18:47 来源:丁香园 作者:雪落冰潇
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2016 年 11 月,ACOG 推出 173 号实践指南,来代替 2000 年的 22 号巨大胎儿文件。

定义:

胎儿过度生长常常有两种描述:1. 大于胎龄儿,即在相应孕周,胎儿体重达到或超过同孕周 90% 百分位点。2. 巨大胎,即无论孕周,胎儿体重达到 4 Kg 或者 4.5 Kg。

从低 Apgar 评分、新生儿辅助通气时间>30 分钟、产伤等不良结局方面,美国国家卫生统计中心(NCHS)对 830 万的出生数据进行统计,将巨大胎分为三类:

新生儿出生体重 4000 g~4499 g 者,产程异常及新生儿并发症增加。

新生儿出生体重 4500 g~4999 g 者,母体损伤率及新生儿发病率明显增加。

新生儿出生体重 ≥ 5000 g,死产及新生儿死亡率戏剧性地增加。

发病率:

活产新生儿中出生体重超过 4000 g 者发生率为 8%,超过 4500 g 者发生率为 1.1%。

阴道试产过程中肩难产的发病率为 0.2%~3.0%,若新生儿体重 ≥ 4500 g,肩难产发生率增加至 9%~14%。若新生儿体重 ≥ 4500 g,且合并母体血糖高,则肩难产发生率达 20%~50%。

虽然巨大胎明显增加肩难产的风险,但多数肩难产仍发生于正常体重的新生儿中。

高危因素:

1. 孕前糖尿病和妊娠期糖尿病患者,新生儿脂肪更多、肩宽更宽、头围-腹围-胸围比例更小、上身皮肤皱褶更多。对于进行饮食控制及指导的妊娠期糖尿病患者,巨大儿风险降低。

2. 母体体重、孕期体重增加和巨大胎的发生之间关系复杂。因为肥胖女性糖尿病概率增加,而且孕期体重过度增加可能本身就是胎儿生长过度的表现。

3. 孕周:孕 39~40 周之间,巨大胎发生率占 1.3%,而孕 41 周以上,巨大胎发生率为 2.0%。

4. 既往史:若分娩过 4000 g 以上新生儿的女性,下次分娩新生儿体重超过 4500 g 的概率较无该既往史的女性增加 5~10 倍。

5. 母亲出生体重:母亲出生体重为 3600 g 及以上者,生出巨大胎的概率是出生体重在 2700 g~3500 g 之间的母亲的两倍。

6. 遗传、种族、人种也在一定程度上影响巨大胎的发生。

诊断:

产前的评估无法做到绝对精确,确诊只能靠生后测量新生儿体重。

常见诊断方法:高危因素的评估、体格检查及超声检查。

对于无高危因素的患者,超声不能提高巨大胎的诊断率。超声与临床医生的体格检查相比,也不提高诊断率。有意思的是,经产妇评估自己所孕胎儿为巨大胎的能力等同于超声检查或者临床医生的体格检查。

并发症:

母体损伤:

剖宫产风险增加:一个长达 7 年的随机随访研究提示,虽然巨大胎发生率并未增加,但因考虑巨大胎而行剖宫产手术的概率增加 10%。

产后出血风险增加。

会阴 III 度裂伤和 IV 度裂伤风险增加 2~3 倍,尤其是在合并肩难产时。

胎儿损伤和死亡:

常见的是锁骨骨折和臂丛神经损伤,尤其是 C5、C6 损伤。

巨大儿出生时锁骨骨折风险增加 10 倍。

臂丛神经的损伤率占 1.5%。若顺产的新生儿体重超过 4500 g,臂丛神经损伤风险增加 18~21 倍。围产协作计划追踪 59 例臂丛神经损伤患儿,生后 4 月,有 6 例患儿仍然存在症状。至生后 2 年,仅有 4 例患儿症状未缓解。另一例大型研究提示,80%~90% 患儿于生后 1 年内症状缓解。持续性臂丛神经损伤更多见于体重过大的新生儿,尤其是出生体重超过 4500 g 者。

巨大胎也与 5 分钟 Apgar 评分低有关。且日后超重和肥胖风险也增加。

临床建议:

1. 临床评估胎儿体重的准确性如何?

出生前无法确诊。超声检查评估的准确性并不比临床医生的体格检查更优越。有经验的临床医生通过触诊估计胎重的准确性与超声相同。经产妇对于自己胎儿是否超过 4000 g 的评估与临床医生通过体格检查准确性是一样的。

通过测量宫高腹围联合腹部触诊诊断巨大胎的准确性不足 50%。

2. 超声评估巨大胎的准确性?

对于血糖不高的孕妇而言,使用超声估计巨大胎的敏感性为 22%~44%,特异性为 99%,阳性预测值 30%~44%,阴性预测值为 97%~99%。

但超声对 4500 g 以上胎儿的评估价值有限。目前超声估计胎重的方法是测量胎儿各径线后通过公式所得。一个研究使用了 36 种公式去评估胎儿体重,对于胎儿体重超过 4500 g 的评估,敏感性仅仅为 22%,假阳性率达 7%。

3. 存在有效的治疗或者预防巨大胎的干预方法吗?

对于糖尿病的孕妇,控制高血糖能够降低巨大胎的发生率。

对于非糖尿病患者,饮食控制、生活方式的调节和运动都似乎没有办法避免巨大胎的发生。一项随机试验对孕 9 周~11 周的孕妇们采取每周进行 3 次为时 1 小时的有氧锻炼,持续至分娩,未锻炼者巨大胎发生率 4.7%,锻炼者发生率 1.8%(P = 0.04)。

4. 什么时候对怀疑巨大胎的患者考虑行剖宫产术?

非糖尿病患者,估计胎重 ≥ 5000 g 时;糖尿病患者,估计胎重 ≥ 4500 g 时,考虑预防性剖宫产术。但这一做法仍该有争议。

5. 什么时候对怀疑巨大胎的患者考虑行引产术?

在任何孕周,怀疑巨大胎都不是引产指征。因为不改变母胎结局。而且孕 38 周前因巨大胎而引产,新生儿高胆红素血症发生率增加,需要蓝光治疗的风险增加。

6. 多少例预防性剖宫产能够避免一例臂丛神经损伤?

从成果效益分析来看,对于不合并糖尿病的患者而言,估计胎重<5000 g 者,不值得为预防臂丛神经损伤而行预防性剖宫产。

为避免一例臂丛神经损伤,对于估计胎重 ≥ 4500 g 者,需行 233~1026 例剖宫产。对于估计胎重 ≥ 5000 g 者,需行 85~373 例剖宫产。

7. 若怀疑巨大胎,这一诊断将对阴道试产产生什么影响?

临床决策者可能会产生过多干预。

一项包含 1960 例患者的研究表明,对于被告知自己所怀胎儿偏大的孕妇,引产几率、要求剖宫产的几率以及计划性剖宫产的几率都增加。

也许最重要的是决定在阴道试产过程中胎儿下降至中骨盆时决定是否手术。对于胎重大于 4500 g 的孕妇,中位钳产增加了 50% 肩难产的发生率。除非特殊情况,否则若胎儿通过中骨盆产程不正常,且估计巨大胎的情况下,建议剖宫产术。

怀疑巨大胎不是剖宫产术后阴道试产(TOLAC)的禁忌证,但需要综合评估。

总结:

A 级推荐:妊娠期对于巨大胎的评估是不精确的。超声检查对巨大胎诊断的准确性不比临床医生通过体格检查来得更高。

B 级推荐:

怀疑巨大胎并不是引产指征,因为不改变母胎结局。

对于胎重估重 4500 g 以上者,第二产程延长或者第二产程停滞是剖宫产指征。

除非特殊情况,否则若怀疑巨大胎的情况下,胎儿通过中骨盆时若出现产程停滞,应建议剖宫产术。

超声评估胎重的意义,应在于其对巨大胎的排除性诊断,这可能能够避免母体损伤。

C 级推荐:

虽然孕期估重胎重不能足够精确,但对于非糖尿病患者,估计胎重 ≥ 5000 g 时;糖尿病患者,估计胎重 ≥ 4500 g 时,可考虑预防性剖宫产术。

怀疑巨大胎时,孕妇应被给予个体化的咨询,告知阴道试产及剖宫产的利弊。

于患者、妇产科医生及其他产科工作者而言,对于剖宫产术后阴道试产(TOLAC)的患者进行综合评估是合适的,但如果仅仅怀疑巨大胎,则不应阻止患者阴道试产。

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编辑: 高瑞秋

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