宫内节育是非常有效的避孕手段。在加拿大，目前常用的宫内节育器类型有铜环和药环（左炔诺孕酮宫内节育系统，曼月乐，52 mg 和 13.5 mg 两种规格），有效性分别高达 99.2% 和 99.8%。上环的常见并发症有上环失败、疼痛、人流综合征、感染和出血、环脱落。嵌顿（节育器穿入肌层）和穿孔（节育器穿透浆膜层）较为罕见，发生率 1/1000，主要风险因素有母乳喂养、产后 ≤ 6 个月、闭经和医师经验不足。症状个体差异较大，轻度无症状到重度腹痛和阴道出血，移位至腹腔者更为罕见，可造成腹腔内多脏器的损伤。
子宫穿孔的机制不明，可在植入当时发生或延迟发生，可能和子宫受力有关，其发病风险和时间无法预测。一项针对 60000 名上环患者的研究显示，铜环和药环发生穿孔的几率分别为 1.1/1000 和 1.4/1000，调整后的相对风险为 1.6。大部分子宫穿孔患者并无症状，妇检未见尾丝者会建议进一步行射线检查，但是阳性结果较少。理想的上环结果是环靠近宫底部，宫颈管内不可见节育器。
最近，加拿大女王大学附属医院妇产科的 Ferguson 医师等报道了一例迟发性宫内节育器穿孔，指出对于围绝经期女性上环需要准确评估子宫大小，注意针对性随访，警惕迟发性子宫穿孔的发生，文章最近发表在 Contraception 上。
患者，女性，46 岁，G1P1，既往有艾滋病、视力障碍、血管炎、骨质疏松、阻塞性睡眠呼吸暂停、肾结石和偏头痛病史。使用含有 52 mg 左炔诺孕酮的 IUS（曼月乐环）治疗围绝经期出血和避孕。由于双合诊提示子宫较大，上环后我们安排了超声随访。上环后第六天超声提示宫内节育器位于上段宫腔（图 1）。
图 1.a. 矢状面主轴声像 b. 宫底部横向可见 T 形声像
病人随后因为泌尿系统复发性膀胱炎、肾绞痛和肾结石多次行盆前超声检查，上环后的 20 天查 CT 提示环位于子宫内，但横臂部分凸向肌层（图 2）。
图 2 可见宫内节育器横臂嵌入子宫肌层
上环后 16 个月疑诊肾盂肾炎再次行盆腹腔 CT 检查，结果提示：子宫偏向中线右侧，内含节育器（图 3）。 患者同月于妇产科诊室行妇科检查见尾丝位于宫颈口。当时医生和患者均未注意 CT 结果。患者回忆当时有反复阴道出血症状，但是当时以为是泌尿系感染和膀胱炎所致，未予重视。
图 3 尽管结果回报节育器仍位于宫内，结合后续的检查来看此时节育器已经移位至子宫外
患者后由于泌尿道感染住院，当时的 CT 报告：宫内节育器已迁移至子宫外，仅主干位于宫腔内（图 4）。
图 4 宫内节育器双臂已迁移至子宫外，部分主轴位于宫腔内
妇科医师回顾既往所有影像学资料确认是宫内节育器缓慢移位穿透子宫壁，同时行碎石术和腹腔镜下取环术。
（示意）图 5 腹腔镜下所见，曼月乐主轴穿透子宫壁进入腹腔
取环后，考虑患者已经闭经，研究人员测量其卵泡刺激激素（FSH）水平为 52.6U/L（30～130 U/L，更年期），表明患者已经进入更年期，未行进一步避孕药物治疗或采取其他避孕措施。
因此，宫内节育器发生迁移的生物学基础可能为肌层发生压迫性坏死、肌纤维的运动和宫腔内压力。本例患者发生子宫穿孔的高危因素有：更年期、慢性疾病、长期使用类固醇可能已经改变了子宫肌层的完整性。因此，对于围绝经期女性上环术前需要严格评估子宫大小，术后有不规则阴道出血或腹痛症状者复查超声明确环位，基础疾病复杂者注意鉴别诊断并行针对性随访。尽管放置节育器的当时最容易发生子宫穿孔，但是迟发性节育器移位导致的子宫穿孔同样值得警惕，甚至最初环位置正常者也难以避免。
