临床带教老师的任务是在临床实践中帮助学生开发批判性思维、提升决策能力。实习生不但需要掌握核心知识和技巧，还需要针对实际情况进行评估、分析、判断和决策。沉闷的课堂教学通常只是单一的向学生传递临床经验知识，着重于知识的获得。而病例研究是以问题为导向的学习，引导学生主动参与学习，而非只是被动接收知识。
案例研究需要学生首先要掌握临床情境模拟的本质，当模拟情境发生变化时，学生也需要对干预措施作出相应的调整。美国西雅图大学护理学院的 Carr 描述了一项病例研究，模拟了患者随时间变化的临床情况，而学生需要根据情况进行讨论，并根据患者的变化情况而作出相应的临床决策。该研究发表在 Journal of Midwifery & Women’s Health 杂志上。
表 1 病例研究设计
| 病例研究设计 |
选择你想要处理的知识内容范围和技巧，对相关文献和临床指南进行回顾；确定学习目标；基于临床实践中的实际情况，创建故事大纲，包括患者随时间的变化情况；设置患者特征、人口统计学资料和环境背景，患者的详细资料需包括既往病史、文化差异和社会心理学因素。 确定在该情境模拟中，你需参与的次数以及在每一阶段你需揭露的特定数据；设计可以引起学生响应的不同阶段问题或活动；确定及总结该病例研究中需要掌握的知识和技巧，再次确认它们是否与你想要处理的知识内容范围和技巧相匹配。 记录可能解决问题的多种循证选择，借由学生发挥临床想象力，准备可行的替代解决方案或决策；在临床决策和批判性思维方面，考虑如何评估学生每一阶段的表现。制定特定的标准或理想答案以确定学生对知识和技巧的掌握程度；总结报告。 |
表 2 产后出血预防（PPH）案例
| 学生学习成果 1. 评估 PPH 危险因素；2. 预测多产妇分娩进程；3. 存在 PPH 危险因素时，理解静脉通路的重要性；4. 知道第三产程管理的重要组成部分；5. 子宫收缩剂的知识了解及应用；6. 团队合作和有效沟通。 |
| 第一产程：产妇，42 岁，孕 39 周，经阴道分娩。孕产史：孕 9 次，足月产 8 次，无早产，流产 1 次，现存子女 7 人。主诉：上胎新生儿体重 8.6 斤，分娩困难；产后曾大量出血，出院后数月仍身体虚弱。产妇宫缩于 1 小时前开始，现在宫缩加强，3 - 5 min/次。产妇曾接受产前教育课程，产妇第三产程除了血细胞比容不正常（27%，正常范围为 37% - 45%），其余实验室检查均正常。 提出问题，学生讨论 1. 你还需要知道哪些信息？ a. 相关病史：重要的疾病、外科或产科并发症；产前贫血（治疗？）；PPH 既往治疗史；最大新生儿体积；上胎分娩时间；体格检查：确定胎先露的腹部检查、胎心音检查、阴道扩张检查。 c. 实验室检查：血细胞比容、血型和交叉配血。 2. 该产妇存在哪些 PPH 危险因素？ a. 多产妇 b. 既往 PPH 史 c. 巨大儿 d. 贫血 给予学生充足的时间讨论后，提供第二阶段的信息。每个阶段的讨论时间依据其病情复杂程度而定。 |
| 第二产程：宫口开至 8 cm，头先露，抬头下降至坐骨棘平面上 1 cm，可见前羊水囊。胎心率 130 次/min，宫缩 2 min/次。 提出问题，学生讨论 1. 你应该采取什么措施，你这么做的理论根据是什么？ a. 戴上手套，同时对护士发出警告 b. 建立静脉通路 c. 分娩准备。 |
| 第三产程：产妇发生胎膜早破，娩出一男婴，男婴 Apgar 评分为 9 分。随后帮助产妇娩出胎盘。 提出问题，学生讨论 1. 第三产程积极管理包括哪些措施？你应该在何时帮助产妇娩出胎盘并解释原因？ a. 在胎儿娩出后，立即给予催产素（一般为 10 U）；20 U 加于葡萄糖溶液滴注；当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时按住宫底，维持收缩状态，协助胎盘娩出。 2. 你需要告知患者和护士哪些信息？ a. 患者：患者情况、如何避免产后出血 b. 护士：产妇监护，包括累积失血量、生命体征等。 |
病例研究的应用使临床教学从基于事实的课堂教学转变到基于临床情景讨论和决策，它不但开发了学生的批判性思维，提升了学生决策能力，而且促进了学生之间的合作学习，发挥了学生的临床想象力。
