孕期宫颈静脉曲张是罕见的，目前文献仅报道了 14 例，其中 8 例合并前置胎盘或低置胎盘。虽然宫颈静脉曲张病例已在大量产前或产时出血中被报道，但仍缺乏详细影像学结果或临床进展。
日本大阪医学部妇产科的 Tanaka 学者等报道了一个宫颈静脉曲张合并前置胎盘的案例，并对相关文献进行回顾，文章发表在 J Obstet Gynaecol Res 上。
病例报告
患者，35 岁，G1P0，有脊髓肿瘤病史，并在两岁时进行手术治疗，这使她右腿瘫痪、排尿困难。在怀孕一年前，盆腔检查无异常。妊娠 23 周时，阴道超声检查显示完全性前置胎盘，遂至日本大阪医学部就诊。
经阴道超声显示完全性前置胎盘，后壁胎盘，成熟度 0 级，但没有宫颈静脉曲张（图 1A）。患者在孕 24、26、28 和 30 周进行窥器和阴道超声检查除了完全性前置胎盘并未发现其他异常情况。孕 30 周时，磁共振成像评估了胎盘的植入情况，尤其是在子宫后壁。MRI 结果显示胎盘突起，胎盘扩张超出了宫颈内口，进入宫颈管。虽然 MRI 提示胎盘植入，但并没有指出其他确凿的证据（图 1B）。
图 1. 经阴道超声和磁共振成像结果。（a）孕 25 周是经阴道超声显示无宫颈静脉曲张和宫颈直径 27 mm。（b）孕 30 周 MRI 显示胎盘扩大超过宫颈内口，进入宫颈管（白箭头），但是，术后，这被认为是来源于宫颈内口的血管。（c，d）经阴道彩色多普勒超声显示大的宫颈内血管
孕 33 周时，患者由于阴道出血入院治疗。窥器和阴道超声检查均在孕 33、35 周进行，但是没有证据显示颈静脉曲张。然而，孕 36 周经阴道超声检查发现宫颈管血管堵塞，延续到宫颈外口（图 1C）。窥器检查显示血管充盈约 4 厘米，这证明了宫颈静脉曲张的诊断（图 2A）。阴道镜检查也证实充盈的静脉超出了宫颈内口（图 2B）。鉴于宫颈静脉曲张迅速扩张，医生决定尽快结束妊娠，避免宫颈静脉曲张破裂出血，当天进行急诊剖宫产。
图 2. 肉眼观察结果。（a）宫颈肉眼图片，来源在该阶段未知。（b）宫颈静脉曲张阴道镜检查，放大仔细检查发现来源于宫颈内口。（c）白色箭头指示术中观察的后面宫颈，无宫颈静脉曲张和扩张的血管。（d）术后七天宫颈阴道镜检查显示宫颈正常，无静脉曲张
剖宫产时，患者娩出一个重达 2746 g 的男婴，1 分钟和 5 分钟 Apgar 评分分别为 8 分、9 分，胎盘没有缺陷，也没有胎盘植入的证据。因为过多的出血，术者利用缩宫素和垂直压缩缝合法实现止血。术中出血约 3200 ml，其中 300 ml 阴道出血，其余来自手术部位，尤其是子宫下段。
术者认为，出血是由于前置胎盘而不是宫颈静脉曲张导致的。为患者输入 840 ml 的红细胞；随后血红蛋白上升（8.4 g/L），患者生命体征稳定。术中无静脉充盈的证据（图 2C），术后窥器检查表明充血静脉立即消失。术后七天阴道镜检查确认宫颈没有静脉曲张（图 2D）。母亲和孩子术后九天出院，无术后并发症。
讨论
在妊娠期间，静脉曲张可在 15% 的孕妇中观察到。虽然静脉曲张发生频率高，但宫颈静脉曲张是罕见的，仅有 14 个病例被报道。己烯雌酚（DES）暴露是妊娠宫颈静脉曲张的危险因素。在这 14 个病例中，静脉曲张合并前置胎盘的分娩时间分别是孕 37（3 例），36（1），34（1），32（2）和 27（1）周。1 名患者妊娠中期终止妊娠。
分娩指征是防止宫颈静脉（4 例）、前置胎盘（2）、子宫收缩（2）和胎盘早剥（1）导致的出血。在这些病例中，分娩时间往往是由前置胎盘的产科指征决定的，其中剖宫产（4 例），急诊剖宫产（4），人工流产（1 例）。分娩过程中平均失血量为 1792 ml。2/3 的病例进行了磁共振成像，且在宫颈区域观察到血管充血。
总结
宫颈静脉曲张合并前置胎盘是复杂的，可导致产前出血。为了避免医源性破裂，产科医生应为前置胎盘患者进行窥器检查和经阴道超声检查，确定是否存在宫颈静脉曲张。如果在宫颈外口检查到扩张的宫颈血管，临床医生应进一步仔细查看。如果在宫颈内检查到扩张的血管，但窥器检查是正常的，则需进一步监测来自宫颈内口的充血静脉。
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