子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体和间质异位并种植于子宫腔以外的部位的疾病，主要见于年轻女性，其患病率在不孕人群中有所增加。子宫内膜异位症患者最常见的症状包括痛经、性交痛、慢性盆腔疼痛和不孕，部分患者也可以无任何症状。子宫内膜异位病灶的位置、大小、类型和数量与症状的严重程度相关。
但是，子宫内膜异位症病灶的严重程度和不孕症之间的联系是有争议的。土耳其学者 Karaman 等在这篇文章中强调了子宫内膜异位症手术的基本概念、最好的手术方法、手术并发症及其管理，并发表在近期出版的 Womens Health 杂志上。
临床上，子宫内膜异位症病变广泛，表现形式多样，包括表面植入、粘连、卵巢异位囊肿或深部浸润。手术是治疗子宫内膜异位症的主要手段之一，病灶的定位、大小、数量和深度决定了手术治疗的方案。子宫内膜异位症外科手术的目标是去除所有可见的植入物，通过粘连松解术恢复盆腔解剖结构，必要时行卵巢囊肿切除术，切除深部种植物，防止复发，增加受孕率并提高生活质量。
在妇科手术中，子宫内膜异位症手术相当具有挑战性。目前，人们提出了子宫内膜异位症的几种分类系统，其中美国生育协会（American Fertility Society，AFS）最近修订的分类方式较好。然而，由于这种分类方式中并不包括深部浸润型子宫内膜异位症，ENZIAN 评分作为深部浸润型子宫内膜异位症最全面的系统，可能更受欢迎。
因为子宫内膜异位症造成盆腔解剖结构的异常，所以子宫内膜异位症的手术治疗相当具有挑战性。为了手术顺利进行，避免手术并发症的发生，术者在手术之前应对患者进行评估。需要的诊断步骤包括：
•患者病史；
•双合诊检查和窥器的评估（尤其是在月经期）；
•阴道/直肠超声；
•盆腔 MRI；
•双重对比灌肠；
•直肠乙状结肠镜检查；
•静脉肾盂造影。
除了深部浸润型子宫内膜异位症，疾病的诊断通常是通过患者的病史、盆腔检查及经阴道超声检查确定的。然而，深部浸润型子宫内膜异位症是一个更为复杂的子宫内膜异位症，这种类型除了需要以上提到的诊断工具以外，还需要进一步的识别。尽管盆腔检查在诊断深部浸润型子宫内膜异位症中的作用是非常有限的，但经期肛查可检查到直肠阴道结节的存在、大小和活动性。病变可以通过窥器在阴道后穹窿看到，并在道格拉斯窝、直肠阴道隔、宫骶韧带或阴道触诊到。
经阴道超声诊断的深部浸润型子宫内膜异位症是基于低回声线性增厚、有或没有规律轮廓的结节回声，这可能是因为不同的部位（子宫骶韧带、阴道、直肠阴道隔、直肠、乙状结肠、膀胱）而有所不同。直肠内窥镜超声也可以用于除了膀胱以外的其他部位。
深部浸润型子宫内膜异位症被定义为有或没有规律轮廓的低回声结节或肿块。与其他体格检查、经阴道超声、直肠内窥镜超声相比，核磁共振成像是最准确的诊断工具之一，可以检测并提供一个更可靠的证据。经阴道超声检查应被作为慢性盆腔疼痛的一线诊断性检查。然而，磁共振成像会在手术前给子宫内膜异位症与慢性盆腔疼痛女性一个更准确的结果。
子宫内膜异位症手术并发症可能分为三类：
• 基本的腹腔镜并发症；
• 卵巢储备和不孕相关的并发症；
• 深部浸润型子宫内膜异位症手术的并发症。
为了避免子宫内膜异位症手术的并发症，全面的手术准备与术前评估一样重要。
• 肠道准备；
• 截石位，双手放在身体两侧；
• 无菌巾覆盖于患者面部；
• 双腿半屈曲；
• 肩膀和腘窝处用硅胶垫缓冲；
• 为了阴道与直肠内方便操作，患者的尾骨应该超过手术台至少 10 厘米；
• 插入气腹针（Verres needle）和脐套管后将患者头高脚底体位调节到大限度；
• 举宫器（我们在 3 和 9 的位置用两个拉钩，宫腔内的刮匙使子宫最大前屈、旋转）；
• 如果需要，使用直肠扩张器。
卵巢型子宫内膜异位症
子宫内膜异位症手术最常见、最不利的并发症之一是卵巢癌储备能力的减少导致医源性不孕或绝经前期。治疗卵巢型子宫内膜异位症的手术技术包括：超声引导下穿刺、切除、剥除、凝固或汽化。
超声引导下穿刺或许仅能替代重复性子宫内膜异位囊肿手术。有研究者发现其复发率高（60-90%）。为了减少复发率，一些研究者提出了硬化剂治疗；然而，子宫内膜异位液体或硬化剂治疗介质的流出可能会导致粘连的形成。而且陈旧性血液是细菌培养完美的介质，B 超引导下穿刺的方法增加了卵巢脓肿的风险，最终必须行切除手术。超声引导下穿刺和/或硬化剂治疗应限于不进行手术的患者。
腹腔镜引流和凝固/汽化技术可能是另一种选择，但是子宫内膜异位症的复发率增加。与切除方法相比，这两种方法在怀孕方面存在缺陷。过去，卵巢型子宫内膜异位症的三阶段技术被提出。患者接受 3 个月的促性腺激素释放激素激动剂治疗后进行腹腔镜引流术，在第二次腹腔镜手术中进行 CO2 激光汽化术。然而，两种腹腔镜手术的费用和风险并不能证明这些子宫内膜异位症的手术方案。当膀胱切除术技术上困难或卵巢储备减少时，吸入和汽化可能是膀胱切除术的替代。
腹腔镜下全膀胱切除术仍然是卵巢子宫内膜异位囊肿的一线治疗方案。另一方面，与卵巢储备有关的大多数并发症发生在膀胱切除术中。争论主要集中谁以及何时应进行膀胱切除术。子宫内膜异位症手术前后，评估窦卵泡数（AFC）、FSH、AMH 的水平将是明智的。Karaman 等强烈推荐术前关注这些检查结果，建立一个绝经前状态并告知患者。Streuli 等表明，单-双侧子宫内膜异位症女性的 AMH 水平并不降低，除非患者有子宫肌瘤手术史。腹腔镜下切除/剥离技术去除子宫内膜异位症病灶可能会导致卵巢储备功能减少（检测 AMH 水平）。当子宫内膜异位病灶 ≥ 5 cm 或为双侧时，这种效果特别明显。
子宫内膜异位症手术是否会影响卵巢储备功能是有争论的。有研究显示，97% 切除组织病例中存在正常卵巢组织。这主要是因为在进行异位症囊肿剥除时，术者会无意中切除正常的卵巢组织。此外，电凝或术后炎症可能影响正常卵巢功能。
Somigliana 等评价了几项在受影响和正常卵巢中进行体外受精时比较卵巢反应性的研究，并认为在未手术患者中子宫内膜异位症的存在没有影响卵巢储备和过度刺激反应，切除技术可能会降低 50% 的卵巢反应，囊壁的 CO2 激光汽化术对滤泡储备的伤害较小。子宫内膜异位症手术后严重的卵巢损伤，特别是在双侧的情况下，是不少见的，因此应注意并进行手术的最佳选择方案。
在最近的一项研究中，Donnez 等描述了用于治疗卵巢子宫内膜异位症的切除术和 CO2 激光微创手术的结合。52 名 35 岁以下子宫内膜异位症病灶直径>3 cm 的患者被研究。在该研究中，术者第一步首先切除了子宫内膜异位囊肿壁，剩余 10–20% 的卵巢子宫内膜异位囊肿壁在第二步中通过 CO2 激光微创手术汽化。手术组、非手术正常卵巢组和对照组（男性因素不孕）比较了卵巢体积和 AFC 的平均值。所有亚组中的卵巢体积和 AFC 相似。子宫内膜异位症囊壁切除部分的病理结果显示只有一个病例（2%）存在卵泡。复发率为 2%（仅 1 例）。在平均随访的 8 个月中，患者妊娠率为 41%。因此，Donnez 等认为结合技术（剥离术和消融术）对卵巢没有有害的影响。
一般，无症状的子宫内膜异位症患者需要辅助生殖技术，没有足够的数据表明手术将提高体外受精的成功率。然而，有一些例外情况在体外受精前需要进行手术处理：
• 子宫肌瘤直径>4 cm；
• 确认组织学诊断；
• 在拾卵过程中改善卵泡；
• 拾卵后降低感染的风险。
深部浸润性子宫内膜异位症
深部浸润性子宫内膜异位症手术治疗的目的是为了提高生活质量，保持女性生育能力，减少术后复发率，并使并发症的发生率最小化。激素疗法已用于深部浸润性子宫内膜异位症患者，可抑制雌激素的合成，导致子宫内膜异位组织的萎缩性改变，但是复发率高。
虽然盆腔疼痛在使用激素治疗后可明显缓解，但子宫内膜异位结节体积的缩小很少。子宫内膜异位结节的体积在几个月治疗性闭经中最多只有减少 30%。组织学上，平滑肌纤维和纤维变性组成超过 60% 对激素治疗无反应的结节。然而，抑制结节内微小的出血可导致疼痛的缓解。而且术者在切除肉眼可见的异位病灶时，激素治疗可帮助患者减少复发。完成切除手术后，药物治疗可以预防不同部位的子宫内膜异位病灶的形成，降低疼痛症状的复发。
对于深部浸润性子宫内膜异位症切除术，术者应完善术前准备，确定手术方案，评估风险和益处。深部浸润性子宫内膜异位症病灶多数为多发性，并与其他形式的子宫内膜异位症有关。因此，阴道或直肠途径是完全不够的，在大多数病例中并不适用。
结节性深部浸润性子宫内膜异位症病灶的手术选择：
• 仅切除结节；
• 刮切术（如果只是肠管表面肌层受累，不需要切开直肠）；
• 圆形切除术（结节性肌层浸润<3 cm）；
• 节段性乙状结肠切除术（双焦参与，结节＞3 cm，乙状结肠限制>50%，乙状结肠肌肉或粘膜的涉及）；
• 膀胱部分切除术（膀胱肌层浸润结节）；
• 输尿管松解术（输尿管周围结节）；
• 输尿管吻合术或输尿管膀胱吻合术（侵犯输尿管的结节）。
有关哪种技术在大肠癌中更为有效的研究数量有限。节段性结肠切除术在有症状的患者中广泛使用，Karaman 等也提倡这种技术。研究表明，节段切除术是通过对子宫内膜异位症病灶根治性切除缓解疼痛，提高生活质量，降低复发率最有效的方式。此外，还有一些研究表明，直肠结节周围的微小子宫内膜异位病灶通过圆形切除术或许不能被完全切除。而由于活跃的上皮和间质组成部分位于直肠深层，仅刮切术是不够的。因此，一些有经验的外科医生提倡手术治疗的第一选择应该是单纯的直肠结节切除术。在节段性切除后，术后并发症的发生率高，有泌尿系统及肠功能障碍的病例被报告。术后经期肠道症状也支持「子宫宫内膜异位微小病灶仍可能没有被完全去除」这一观点。
Fanfani 及其同事对腹腔镜圆形（48 例）或节段性（88 例）切除深部浸润性子宫内膜异位症进行比较。圆形组（研究组）和节段组（对照组）的平均操作时间分别是 200 和 300 分钟。两组的平均失血量、住院天数和术中并发症发生率相似。对照组和研究组分别有 8 例（9.1%）、1 例（2.1%）暂时性回肠造口术。
再手术率相似。研究组无与泌尿系统有关的并发症，而对照组有一例膀胱阴道瘘和一例输尿管阴道瘘。研究组中无晚期膀胱功能障碍，直肠功能障碍发生率低（2.1%）。而对照组中其发生率分别为 14.7 和 4.5%。对照组中有一例吻合部位瘘被报道。总的来说，在大约 3 年的随访过程中，两组患者的满意度及复发率无显著差异。
另一项研究共有 41 例患者进行结肠直肠段切除术（25 例）和结节切除术（16 例）。在随访过程中，两种手术方式的盆腔疼痛和复发率相似。然而，与结节切除术相比，结肠直肠段切除术与肠功能紊乱有关。
刮切术或圆形切除术或许完全切除子宫内膜异位症的微小病灶。因此，患者术后经历经期疼痛的可能性较高。然而，因为术后经期症状可用激素制剂（口服避孕药，孕激素）成功控制，所以与高死亡率和发病率有关的更激进的手术方式仍存在争议。最近研究报道，刮切术治疗直肠阴道深部子宫内膜异位症有良好的结果。
术后并发症如尿潴留、直肠阴道瘘或直肠狭窄的发生率均很低。术后孕激素的连续使用或停用孕激素后马上怀孕说明复发率低，而不能怀孕且没有使用孕激素患者的复发率大约为 20%。特别是在治疗深部浸润性子宫内膜异位症的年轻女性中，为了减少术后并发症的发生率，对症的手术治疗方案将更为合适，而不是激进的节段性切除。切除结节可能较好。
只有当肠腔受限超过 50% 或肠管肌层涉及超过 7-8 cm 时，术者可采用节段性切除术。接受术后药物性闭经的患者直到更年期的患者也可使用结节切除术。对于备孕患者而言，节段切除术是不被建议的。然而，由于这些患者术后激素治疗持续的时间将是有限的，他们应尽快尝试辅助生殖技术。
深部浸润型子宫内膜异位结节腹腔镜切除术：
• 结节边缘被切开以游离结节；
• 从输尿管、子宫动脉和/或骶棘韧带游离结节；
• 直肠上分离处结节的底部，直到与直肠彻底分开；
• 在阴道后穹窿和宫颈上分离结节；
• 结节的摘除
• 如有需要进行阴道后壁及直肠的修补；
• 直肠穿孔试验（直肠内注入亚甲蓝）。
腹腔镜结节切除术持续的时间可能会延长：
• 结节>3 cm；
• 盆腔粘连病例；
• 乙状结肠上有结节；
• 附着于坐骨棘。
如果直肠和阴道需要缝合，为了防止形成瘘，缝合不应在同一个方向上。如果直肠在矢状面缝合，阴道缝合则应在垂直方向。如果结节已延伸到到肌层，则需要预防性缝合直肠。
Donnez 等在 500 例深部子宫内膜异位症结节刮除术病例中（结节平均大小为 3.4 cm）分析了患者并发症、妊娠和复发率。手术平均持续时间是 78 分钟。腹腔镜下结节切除术在所有病例中顺利进行，没有手术中转开腹。有 1.4% 的病例发生直肠穿孔，这些都在腹腔镜下成功修补。4 例（0.8%）患者被报道有输尿管损伤。研究者认为，深部浸润型子宫内膜异位结节手术是有争议的。然而，与刮切术相比，直肠乙状结肠切除后并发症的发生率较高。外科医生也应该牢记在结节手术过程中保护调节直肠、膀胱和性功能的自主性盆腔神经。
与直肠乙状结肠切除不一样，刮切术中神经纤维的损害是非常有限的，不需要损伤直肠深部解剖结构。特别是，该手术可保护年轻患者正常的膀胱、肠和性活动。因此，深部浸润性子宫内膜异位症并不是一个恶性状态，我们是否需要通过根治性手术增加术后并发症的发生率仍有争议。
Bridoux 等描述了经肛门和腹腔镜直肠癌圆形除术的结合。虽然病例数量有限，但他们报告该方案术后肠道症状完全缓解，避免直肠狭窄。这种技术可能只用于病变不超过 5 cm 且距肛门远端至少 10 cm 的患者。
研究人员对治疗深部浸润直肠子宫内膜异位症的腹腔镜前圆形切除术与腹腔镜低前位切除术进行比较，结果表明前圆形切除术与手术时间，出血量，住院时间的减少和低位吻合口的狭窄有关。三例吻合口狭窄中有两例需要直肠扩张。吻合口裂开和泄漏是最重要的危及生命的并发症，尤其是在低位直肠癌前切除术和吻合手术中。这些病人可能需要行暂时或永久性结肠造口术。在肠切除术后，会阴脓肿和直肠阴道瘘也被报道过。为了减少直肠阴道瘘形成的风险，当阴道缺损靠近直肠吻合口时，术者可使用大网膜瓣修补。
缝合或吻合部位早期或晚期发生的肠穿孔和泄漏是手术最严重的并发症。当切除术涉及下部肠管时，泄露率增加。泄漏可发生在 1% 的乙状结肠切除术病例中，但低前位切除术后泄露的发生率约为 15%。大多数肠穿孔（>90%）发生在术后 48 小时内。早期诊断和快速再次腹腔镜手术是至关重要的。术后 24 小时内，穿孔处可予双层缝合、丰富灌洗、抗生素疗法。术后 24 小时以后，术者可能需要预防性结肠造口术。C 反应蛋白是预测穿孔的一个很好的指标；如果 C 反应蛋白>200，临床医生可考虑穿孔和再次腹腔镜手术。
尿路子宫内膜异位症可在 6% 的盆腔子宫内膜异位症女性中被发现，无论是输尿管或膀胱都可能涉及。对于输尿管病变，术者可考虑输尿管松解术、输尿管切除端端吻合或输尿管膀胱吻合术。输尿管受累常继发于深部浸润直肠子宫内膜异位症，经宫骶或直肠阴道的传播。对于膀胱病变，术者可进行子宫内膜异位结节的全层切除术和缝合。在分离直肠侧窝过程中，膀胱收缩乏力可发生在副交感神经损伤后。收缩乏力通过导尿可自发改善，膀胱导尿的持续时间可能会持续几个月。
Rozsnyai 等对输尿管及膀胱子宫内膜异位症切除后的手术并发症进行研究。他们报道在 16 例输尿管子宫内膜异位症患者中有四种并发症，在 15 例治疗膀胱子宫内膜异位症患者中有两种并发症：
•（超声刀手术）由于热坏死导致输尿管瘘而用输尿管支架治疗，再行输尿管膀胱吻合术；
•（段输尿管切除）术后 7 天引起肾盂肾炎，抗生素疗法治疗成功；
•（直肠、输尿管深部浸润性子宫内膜异位症的去除）需要每天膀胱置管，超过 6 个月；
•（扩大子宫切除术，直肠修补和段输尿管切除端端吻合术）因为术前 6 个月插入双 J 导管，钙化壳发育和结石蔓延可导致输尿管膀胱吻合术吻合口的支架和术后瘘管管腔闭塞；
•（全层膀胱切除术）导致膀胱和阴道前壁之间形成瘘，5 周后需重新干预；
•（三角区全层膀胱切除术）引起膀胱收缩乏力需要每天膀胱置管，超过 15 个月。
结论与未来展望
总之，子宫内膜异位症是一种影响大多数育龄女性年龄很常见的疾病，从单纯的浅层植入到深层浸润，表现形式多样。手术的最终目的是去除所有植入物和不同形式的子宫内膜异位症，并最终提高患者的生活质量。
在未来，更多的研究将关注于子宫内膜异位症的分子基础及治疗，这将可能取代仍有争议和严重并发症的手术干预措施。
概要
• 子宫内膜异位症外科手术的目标是去除所有可见的植入物，通过粘连松解术恢复盆腔解剖结构，必要时行卵巢囊肿切除术，切除深度种植物，防止复发，增加受孕率并提高生活质量。
• 为了手术能顺利进行，避免手术并发症，术者在手术之前应对患者进行详细评估。
• 深部浸润型子宫内膜异位症是一种较为复杂的子宫内膜异位症，这需要额外的诊断工具进一步明确诊断。
• 子宫内膜异位症手术最常见、最不利的并发症之一是卵巢癌储备能力的减少，导致医源性不孕或绝经前期。
• 腹腔镜下全膀胱切除术仍然是卵巢子宫内膜异位囊肿的一线治疗方案。
• 特别注意，尤其是当子宫内膜异位症病灶 ≥ 5 cm 或是双侧时，深部浸润性子宫内膜异位症的手术治疗目的是提高生活质量，保护生育能力，减少复发率并使并发症的发生率最小化。
• 与结节切除术比较，结肠直肠段切除术与肠功能紊乱有关。
• 特别是接受深部浸润型子宫内膜异位症治疗的年轻妇女，为了减少术后并发症的发生率，以症状为基础的手术方法是合适的。结节切除术应被优先考虑。
• 因为深部浸润性子宫内膜异位症并不是一种恶性状态，我们是否应该通过根治性手术增加术后并发症的发生率仍有争议。
