子宫破裂是罕见但极其危险的产科并发症，由于其表现不典型，诊断较为困难。之前有子宫破裂史的患者发生再破裂风险增高。这种情况下，超声检查可以提供重要信息。皇家妇产科医学院院士 Shu Qi Tan 报道了一例子宫再破裂病例，并发表在 近期出版的 Singapore Med J 杂志上。
病例
患者女，27 岁，G5P1，孕 9 周时来医院进行产前检查。2006 年经阴道分娩足月胎儿，2007 年和 2008 年分别终止妊娠 1 次，2011 年，患者孕 18 周时发现输卵管间质部异位妊娠合并子宫破裂。
2011 年，患者孕 10 周时检查显示宫内妊娠。孕 18 周时因严重腹痛伴上腹部灼热感入院就诊。患者入院时病情稳定，无外科手术史。超声检查显示宫内活胎，腹腔内存在游离液体。之后患者出现心动过速，心率为 140 次/分。MRI 显示局部变薄，子宫肌层基底部不平整，可能出现破裂（图 1）。
图 1. MRI 显示局部变薄，子宫肌层基底部不平整，可能出现破裂；箭头示由于子宫肌层右前外侧壁缺口，胎盘可能未覆盖
患者行正中切口急诊剖腹手术，确诊子宫右侧基底部破裂，可能由于输卵管间质部妊娠引起。羊膜囊和子宫内膜均完整。破裂处使用薇乔线缝合。患者恢复良好，术后第五天出院。医师建议 18 个月内不要再次妊娠，并且之后妊娠时需密切监测。但是患者在出院后失访。
患者于末次妊娠 13 个月后再次就诊。超声检查显示宫内妊娠，筛查显示无胎儿畸形。考虑到患者之前病史，医师告知患者此次为高危妊娠，子宫再次破裂风险高。如感觉腹痛或其他不适，应尽快来院就诊，并且建议在孕 37 周时进行选择性剖宫产手术。
患者孕 34 周时，因右侧季肋部疼痛急性发作来院就诊。患者血压稳定，为 100/61 mmHg，心率为 82 次/分。腹部触诊柔软，无压痛。无急腹症的临床症状。胎心宫缩监护显示无胎儿窘迫，但是宫缩为 3-5 分钟一次。宫颈口未开。建议在产科病房密切监测，进一步检查。血液检查显示血红蛋白为 10.3 g/L。
入院后，患者疼痛加剧，复查血红蛋白为 8.8 g/L。患者生命体征稳定。腹部检查显示无明显收缩。连续胎儿监护显示胎心正常。综合考虑患者病史、疼痛加剧和血红蛋白不断降低的情况，建议患者立即行剖宫产手术。但是患者坚持拒绝，选择超声检查。超声检查显示胎儿头先露。患者子宫壁右侧基底部不连续，可见完整羊膜囊被覆胎儿足部从子宫基底部伸出（图 2）。
图 2. 超声显示右侧基底部子宫壁不连续，胎儿足部被覆完整羊膜囊从子宫基底部处伸出。
患者同意紧急剖腹手术。术中见右侧子宫基底部破裂，胎膜完整。患者成功娩出一 1990 g 男婴，Apgar 评分为 9 分。无颈部神经良性肿瘤。胎盘娩出后，检查子宫基底部发现一 5 cm×5 cm 破裂（图 3）。将破裂处修补后，关闭子宫切口。估计失血量为 500 ml。胎儿脐带静脉 PH 值为 7.29，剩余碱为 -6.9 mmol/L。母体预后良好，于术后第六天出院，胎儿于出生后 18 天出院。
图 3. 图片示子宫基底部破裂
重点小结
1. 子宫破裂是一种罕见但及其危险的产科并发症，母胎死亡率极高。发生率约为 1/6331。子宫破裂的临床表现极为多样。最常见的表现为胎儿监护显示晚期减速或变异减速、急腹症和休克。
2. 本例患者未出现以上提及的任何临床表现。反而，患者临床情况稳定，右侧季肋部疼痛。本病例中，鉴于患者病史，要高度怀疑子宫破裂。如果忽略了子宫破裂的诊断可能导致母胎死亡。
3. 超声检查对于非典型症状的子宫破裂患者的检查十分有用。床边超声检查可迅速诊断子宫壁是否完整，对不完整者可及时进行手术治疗。并且也可对胎儿健康进行次级评估。
4. 对高危人群的非典型症状的重视有利于早期评估和治疗。并且医师应告知患者避孕的必要性，强调怀孕间隔变短将使子宫破裂风险升高。
