现病史
初产妇，因「剖宫产术后第 9 天，阴道不规则流血」入院。
于 9 天前于我院因「胎儿窘迫，活跃期停滞」行剖宫产术，术中宫缩乏力，出血约 300 ml，予行子宫动脉上行支结扎及子宫动脉背带式缝合术。术后有发热，最高体温可达 39 ℃，术后予头胞曲松及甲硝唑联合抗感染治疗，后热退，复查血常规大致正常，但 C 反应蛋白仍偏高。切口愈合好，予拆线出院。今日于家中无明显诱因出现不规则阴道流血，未重视，量多，自诉卫生巾，裤子及床单均湿透，由急诊接送入我院。
月经史
月经规律，14 岁， 7-8/30 天，量中，色红，无痛经。孕 1 产 1。
入院查体
生命体征平稳，无贫血貌，子宫收缩可腹部伤口少许渗液，无脓性分泌物。
辅助检查
血常规正常，腹部彩超示子宫下段积液，约 30×20 mm，余无异常。
思考：这个患者是由什么原因导致的妊娠晚期出血？下一步该如何处置？
入院后自阴道清理出不凝血 50 ml，后予缩宫素促宫缩，抗生素预防感染等治疗。
患者约 5 天后再次突发阴道流血多，色鲜红，约 200 ml，生命体征平稳，继续促宫缩治疗，探查腹部伤口裂开至肌层，予多次换药后效果欠佳。予二期缝合，术后好转拆线准备出院。剖宫产术后 25 天左右再次出现阴道流血，色鲜红，约 400 ml，患者感头昏，气促，心悸，心内科会诊未见异常，予吸氧，输血后仍无改善，Hb：70 g/L，予转上级医院治疗。
你知道吗？
1. 晚期产后出血，一般是子宫切口愈合不良，子宫复旧不佳，宫腔残留，憩室形成，动静脉漏等原因。
2. 子宫复旧不良：多由于子宫收缩力差或子宫内膜继发炎症，影响胎盘附着部位子宫内修复，一旦该处的血栓脱落可致血窦开放，引起大量出血。这种原因的出血发生在产后 2 周左右，剖宫产和顺产均可发生。超声提示：子宫增大，内膜线不清，但宫腔内无残留。
3. 胎盘胎膜残留：多发生于产后 10 天左右，出血突然凶猛，有时有组织排出。残留的胎盘胎膜组织，一则影响子宫复旧，容易并发炎症，再则残留的胎盘可机化形成胎盘息肉，当坏死脱落时即底部血管可引起大量出血。超声可提示残留。
4. 剖宫产子宫切口感染或裂开。一般出血发生在术后 2-4 周，也有更晚的，一旦发生，出血量多，反复，病情凶险。引起出血的原因常见的有：子宫切口感染、切口部位选择不当、切口缝合不当等。少见的于产后滋养细胞肿瘤有关，可测一下血 HCG。
5. 根据本案例分析为剖宫产术后子宫切口裂开，考虑切口愈合不良，本案例中剖宫产手术中同时行子宫动脉结扎及背带缝合。若背带缝合过紧，子宫切口缝合间距过密可导致伤口缺血坏死而易发生晚期产后出血。
6. 治疗主要以抗炎，缩宫，促进子宫血运、促进伤口愈合为主。若促进子宫内膜生长及子宫血运，可考虑运用大剂量雌激素，疗效较好。
