思考
孕妇 37+5 周宫内孕、妊娠期糖尿病、瘢痕子宫，突发晕倒，除了低血压、低血糖还有什么？
病例介绍
患者 35 岁，停经 37+5 周，8:50 门诊排队就诊过程中突发晕厥，9:00 由家属扶入急诊室。
孕期规律产检，OGTT 4.36-9.48-8.64 mmol/L，饮食控制血糖满意。就诊当日未进食早餐，就诊前 10 分钟无诱因突发晕厥，黑蒙、大汗，意识清醒，无头痛、恶心、呕吐，无腹痛及阴道出血。孕期体重增加 5 kg（孕前体重 85 kg）。既往剖宫产 2 次。
急诊立即予以吸氧，测生命体征：BP 95/62 mmHg，P 98 次/分，R20 次/分，查体神清，心肺未及明显异常，腹壁脂肪厚，腹软无压痛，触诊未及明显宫缩，胎心 136bpm，阴道检查：宫颈质软，位中，消退 80%，宫口未开，先露头，S-2。末梢血糖 5.2 mmol/L。继续吸氧，开放静脉，心电监护，口服葡萄糖水，行胎儿电子监护。胎心监护过程中胎心基线间断，可记录部分胎心基线 130bpm-140bpm，宫缩曲线可见间隔 1-2 分钟一阵弱宫缩。心电监护显示 BP 90/58 mmHg，P 100 次/分，患者头晕症状仍无缓解，胎心监护第 25 分钟出现胎心减速，最低至 90bpm，考虑胎儿窘迫直接推入手术室。（胎心监护图片见文末）
术前诊断：1. 胎儿窘迫 2. 晕厥待查 3. 瘢痕子宫 4. 妊娠期糖尿病 5.G3P2 37+5 周宫内孕单活胎待产。
全麻下行剖宫产术，术中见羊水暗红色血性，宫腔内大量血凝块，娩出壹活女婴，身长 50 cm，体重 3450 g，Apgar 评分 4-8-10 分，脐动脉血气分析：PH 7.020，BE -12 mmol/L（儿科专家认为，新生儿窒息的脐动脉血 PH 值分布范围为＜7.00-＜7.20，BE 分布范围为＜-10～＜-18），新生儿入新生儿科治疗。胎盘娩出后检查见胎盘母面 2/3 血块圧迹。
术后诊断：1. 胎盘早剥 2. 胎儿窘迫 3. 新生儿轻度窒息 4. 瘢痕子宫 5. 妊娠期糖尿病 6.G3P3 37+5 周宫内孕 LOT 剖宫产壹活女婴 7. 足月成熟儿。
疾病介绍
胎盘早剥是指妊娠 20 周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，发生率约 1%。
发病因素可能与血管病变（妊娠期高血压疾病、慢性肾脏病或全身血管病变等）、机械因素、宫腔压力骤减等有关。胎盘早剥分为显性剥离及隐性剥离。前者血液冲开胎盘边缘及胎膜经宫颈管流出，后者血液积聚于胎盘与子宫壁之间不能外流，故无阴道出血表现。
典型的胎盘早剥表现为阴道出血、腹痛，可伴有子宫张力增高及子宫压痛，阴道出血多为不凝血，且出血量与疼痛程度及剥离程度不一定符合。尤其是后壁胎盘的隐性剥离，早期表现通常为胎心率异常、宫缩间期子宫高张力状态、胎位触诊不清，后期严重时子宫呈板状、压痛明显，胎心率改变或消失，甚至出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克表现。
胎盘早剥的 Page 分级标准
分级 | 标准 |
0 级 | 分娩后回顾性诊断 |
I 级 | 外出血，子宫软，无胎儿窘迫 |
II 级 | 胎儿宫内窘迫或胎死宫内 |
III 级 | 产妇出现休克症状，伴或不伴弥散性血管内凝血 |
依据病史、症状、体征，结合实验室检查及辅助检查结果，不难做出诊断。0 级和 I 级临床表现不典型，需通过超声检查辅助诊断，并需要与前置胎盘鉴别。II 级和 III 级胎盘早剥症状及体征较明显，仍需与先兆子宫破裂等鉴别。
胎盘早剥的治疗主要包括：纠正休克、监测胎儿宫内情况、及时终止妊娠及并发症的处理。一旦确诊 II、III 级胎盘早剥应及时终止妊娠，根据病情轻重、产程进展情况、胎产式等，决定终止妊娠方式。
回顾本例
临床中常常遇到一些因低血压或低血糖出现头晕的孕妇，本例中的患者，无阴道出血及腹痛，以晕厥为主诉，患者妊娠期糖尿病，就诊当日未进食早餐，虽然监测末梢血糖正常，接诊医生依旧首先考虑到为低血糖所致晕厥。
后因胎心监护提示胎心减速考虑存在胎儿窘迫行急诊手术，术中发现胎盘早剥。术后追问病史，患者就诊前几日有腰部胀痛，接诊时血压 95/62 mmHg 为临界血压，同时孕期有妊娠期糖尿病，肥胖，存在血管病变高危因素，有胎盘早剥的蛛丝马迹。
尽管就诊后发现胎儿窘迫立即入手术室急诊手术，但新生儿依旧是轻度窒息、酸中毒。这也为我们临床医生提了个醒，胎盘早剥表现多样，母儿后果严重，值得随时警惕，尤其是症状不典型者，也应考虑到有无胎盘早剥的可能性。尤其对于存在胎盘早剥高危因素的患者，即使无典型症状表现，临床医生也应考虑到其可能性。对于有妊娠合并症的高危孕妇，孕期应加强保健，除了在医生指导下严格控制合并症情况外，医院还可以加强疾病知识的宣传普及工作，增加孕妇对自身疾病的了解，共同为孕妇和胎儿保驾护航。
胎心监护图片 1-3：
参考文献：
1 谢幸，孔北华，段涛，主编. 妇产科学. 第 9 版. 北京: 人民卫生出版社，2018.150-153.
2 中华医学会妇产科学分会产科学组，胎盘早剥的临床诊断与处理规范. 中华妇产科杂志，2012,47(12) : 957-958.
3 新生儿脐动脉血气指标研究协作组，脐动脉血气指标诊断新生儿窒息的多中心临床研究. 中华儿科杂志，2010,48:668-673.
