双胎妊娠并不少见，但一胎为宫内妊娠，而另一胎为宫外孕（输卵管妊娠）则较为罕见。自然妊娠中有 1/30000 的几率出现异位妊娠。异位妊娠常发生在输卵管中，妊娠 5-8 周即可诊断。仅有 10% 的异位妊娠在妊娠 11 周后才被诊断。本报告为一例足月剖宫产后才被确诊的异位妊娠。
患者 36 岁。因剖宫产术后急性腹痛就诊于土耳其一家医院。患者有异位妊娠史。自述恶心、右侧腹部钝痛。无发热、腹泻和排尿困难。体温 37℃，血压 110/70 mmHg，脉搏 80 次/分，呼吸频率 18 次/分。肺部呼吸音清晰。腹胀，有反跳痛，肠鸣音减少，疑为麻痹性肠梗阻。实验室检查显示白细胞计数增高（15000），C 反应蛋白浓度升高（190.1 nmol/L。其他实验室检查包括尿检，结果正常。
CT 显示盲肠附近有一低密度包块，界限清晰（图 1）。被认为是脓肿或残留纱布。
图1.CT （a）低密度包块（65×65×40 mm），靠近结肠，界限清晰（白色箭头）。（b）低密度包块（白色箭头）和产后子宫（红色箭头）。
考虑到影像学检查结果及体格检查，患者行剖腹探查手术。术中发现包块位于右侧结肠附近，起源于肝右叶，延伸至右侧盆腔，与肝、腹膜、右侧结肠形成粘连。对患者进行包块剥离、切除。术后完全没有出现任何早期并发症。患者72小时后转出ICU。
病理分析发现绒毛膜透明，蜕膜坏死（图2），被认为是异位妊娠残留物。该患者β绒毛膜促性腺激素（β-HCG）6周内恢复正常。
图2.（a）肉眼观包块壁，（b）光镜下绒膜绒毛和蜕膜改变（×200）
由于异位双胎妊娠十分罕见，早期很难诊断。宫内妊娠症状完全掩盖了宫外孕症状，血清 β-HCG 检查对异位妊娠诊断毫无帮助。该疾病无明显失血或休克症状，唯一症状是腹部或子宫附件出现疼痛，但是正常宫内妊娠也会出现这些症状。一旦诊断为宫内妊娠，临床医生很少会考虑到宫外孕的可能。
在这个病例中，患者剖宫产后被诊断为异位妊娠。妊娠期间，患者曾数次感到右上腹钝痛，但被认为是正常妊娠引起的症状。唯一值得注意的危险因素是患者之前曾发生过宫外孕。可能由于包块位置较为罕见，在剖宫产过程中并未被发现。
异位妊娠标准治疗方法包括腹腔镜术或开腹手术。如果患者输卵管完整，且希望保留生育能力，则可以选择局部注射氯化钾。因为合并宫内妊娠，因此不能选择甲氨蝶呤。这个病例中，宫外孕位于肝下，可以在妊娠中或剖宫产手术中进行诊断和治疗。
之前有研究表明异位双胎妊娠宫内妊娠活产约为 66%，但是异位双胎妊娠孕产妇死亡率很高。幸运的是，这个病例中，患者不仅分娩出一健康婴儿，并且分娩后并未发生严重并发症。
总而言之，如果患者产后出现急性腹痛，应当仔细进行盆腔区检查。应考虑绒毛膜羊膜炎、剖宫产伤口裂开、尿石症或肾盂肾炎，并且不应该忽略异位妊娠的可能性。
